医疗事故中的过失申请

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医疗事故中的过失申请（精选3篇）

医疗事故中的过失申请 篇1

　　申请人：_________________，性别：_________________，出生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作单位：______________，职业：__________________，住址：_________________，联系电话：_____________。

　　被申请人：_________________单位名称：_____________(要写全称)，地址：________________，联系电话：_____________。

　　法定代表人(负责人)：_________________姓名：__________________，职务：________________。

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

　　事实和理由

　　_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因____________________________(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)

　　此致

　　_________________县(区)卫生局

　　申请人：______________

　　_____________年__________月__________日

　　附：证据材料

医疗事故中的过失申请 篇2

　　甲方：_______________(医疗机构)

　　乙方：___________________(患方)

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　1、患者基本情况：

　　姓名：_________ 年龄：______ 性别：_____ 籍贯：_________________ 住 址：_______________

　　身份证号：______________________ 住院号：_____________________

　　疾病诊断：________________________________________________________

　　治疗结果：________________________________________________________

　　2、支付数额：合计：*元

　　3、付款时间：*年*月*日

　　4、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。

　　5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

　　甲方： 乙方：

　　代理人： 代理人： 患者

　　日期： 日期：

医疗事故中的过失申请 篇3

　　医疗事故赔偿调解协议书的范文

　　甲方：______________(医疗机构)

　　乙方：______________(患方)

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名：______________年龄：______________性别：______________籍贯：______________住址：______________

　　身份证号：______________住院号：______________

　　疾病诊断：______________

　　治疗结果：______________

　　二、方共同认定的医疗事故等级：______________

　　三、医疗事故原因

　　四、赔偿数额

　　1、医疗费：______________元;

　　2、误工费：______________元;

　　3、住院伙食补助费：______________元;

　　4、陪护费：______________元;

　　5、残疾生活补助费：______________元;

　　6、残疾用具费：______________元;

　　7、丧葬费：______________元;

　　8、被抚养人生活费：______________元;

　　9、交通费：______________元;

　　10、住宿费：______________元;

　　11、精神损害抚慰金：______________元;

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

　　住宿费：______________元(不超过2人)

　　合计：______________元

　　五、偿款给付时间：______________

　　六、违约责任

　　七、其他

　　1、出院处理：______________

　　2、如为死亡患者，尸体处理

　　3、其他

　　八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：______________乙方：______________

　　代理人：______________代理人：______________

　　日期：______________日期：______________

　　见证人：______________

　　日期：______________