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骨科门诊病历书写范文(篇一)
时光流逝，转眼间我在成长中又渡过一年。回首这走过的一年，很荣幸能与各位同事共同进步，我也在大家的身上学到不少的知识。一年以来我心中的感受便是要做一名合格的儿科主治医师越来越难，要做一名优秀的儿科主治医师则是难上加难。我认为：一名好的儿科主治医师不仅要为人谦和正直，对事业认真兢兢业业。而且在思想政治上、业务能力上更要专研。我，作为一名只学过一年汉语的中年儿科主治医师，需要学习的东西还很多很多。先将这一年的工作总结如下。
一、取得成就
本人同往年一样，在院纪院规所容许的框架内，在本人工作职责所规定的范围之中，不顾自身健康状况欠佳的实情，加班加点、尽心尽力、呕心沥血地工作。不论什么时候都能遵守劳动纪律，按时上下班。能坚持一日两次查房。认真带教下级医师和书写电子病历。坚持值夜班、积极诊治和抢救夜班期间来的患儿。
积极参加科室内危重患儿的抢救、产科及其它科室的会诊和科内的各类疑难病列讨论。能积极参加院内和科内组织的各类业务和政治学习，并共计支付一个月的工资取得上级规定的年度专业继续教育学分和公共科目继续教育合格证。能虚心向科主任讨教，在科主任的带领下能把自己份内的工作做的尽善尽美。能独自胜任及从容处理科内所有诊疗工作。
二、医院不足
我院儿科硬软件建设(除电子病历外)不论是同我院其它科室相比，或是同其它同一级别的医院儿科相比均远远落后!这一落后和差距不是在逐年缩小，而是在跨越式拉大!“上门诊坐诊”是每一个医生工作职责中所规定的重要内容，病房干久了、值班值烦了，轮转到门诊工作上一两个月，不仅顺章合理，而且可以给每位医生轮着减压。但是我已有二十年没轮上门诊了，儿科一大半的医生从在本院工作至今从未轮上过儿科门诊。
三、自身不足
本人距上次外出进修学习已有十五年的时间了，专业知识有老化的倾向，须再次外出充电和进修学习。在我小的时侯，政府没设双语教育和计算机培训，致使我现在不是很精通电子病历。即：知识老化+暂不精通电子病历是我的也是全部的缺点和不足。
通过这一年的工作，我很幸运学到不少本学科的国内前沿知识，业务上也努力做了一些成绩。但这还远远不够，尤其在新生儿科方面上还显得稚嫩。我将在未来继续加倍学习，多思、努力把工作做得更好。
骨科门诊病历书写范文(篇二)
4． 雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日2次
签名：xxx
急性鼻炎
××××年××月××日
鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。
：T ℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。
Imp：急性鼻炎
R：
1． 注意休息。
2． 抗病毒口服液 10ml tid
3． 感冒通 2＃ tid
4． 1％ 呋喃西林xxx 10ml×1/2-3滴 一日三次
签名：xxx
慢性单纯性鼻炎
××××年××月××日
间断性双侧鼻堵二年余。
两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。
：双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，xxx收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲。
Imp：慢性单纯性鼻炎
R：
1) 锻炼身体，增强体质。
2) 1％ 呋喃西林xxx 10ml×1/2-3滴 一日三次
签名：xxx
鼻中隔偏曲
××××年××月××日
双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。
四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，用xxx治疗，无明显好转。
：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对xxx效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。
Imp：鼻中隔偏曲
R：
建议手术治疗。
签名：xxx
急性化脓性鼻窦炎
××××年××月××日
右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
：T ℃ 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，xxx收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。
Imp：急性化脓性上颌窦炎（右）
R：
1) 克拉霉素 qd
2) 1％ 呋喃西林xxx 10ml×1/2-3滴 一日三次
3) 吉诺通 tid
4) 鼻窦CT（冠状位）
5) 复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗
签名：xxx
鼻出血
××××年××月××日
患者xxx 男，18岁
左侧鼻腔反复、间断出血3天
3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。
：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。
Imp： 鼻中隔偏曲
鼻出血（左）
R：
1，1%xxx及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后，取出棉片，
用卷棉子蘸50%三氯醋酸，将卷棉子压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖于
出血处而止血。
2，复方薄荷油10ml 点鼻，一日三次
3，忌食辛辣刺激食物
4，三日后复诊
签名：xxx
鼻腔异物
××××年××月××日
患者某某 男 6岁
右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余
两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。
：鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有
一灰白色异物，左鼻腔正常
Imp：鼻腔异物（右）
R：
1，清理鼻腔后用异物钩将异物取出
2，1%xxx点鼻三天
3，口服抗生素
签名：xxx
鼻骨骨折
××××年××月××日
患者某某，女 34岁
鼻外伤后鼻腔出血、外观畸形两小时
两小时前鼻部被他人撞伤，当时鼻腔出血、右侧外鼻塌陷，鼻梁向左偏斜，鼻痛，鼻塞。伤后无意识丧失，无鼻腔流出淡血水样分泌物。
：鼻外观肿胀，畸形，鼻梁向左偏斜，右侧鼻背塌陷，皮肤完整无裂伤，右侧鼻背有明显触痛及骨檫音，双侧鼻前庭及鼻腔内可见血迹，无活动性出血，右鼻黏膜肿胀，中鼻道和中鼻甲视不清，鼻中隔无明显偏曲。
鼻骨侧位片示：鼻骨连续性中断，远端向后下移位，局部软组织肿胀
Imp：1，鼻外伤
2，鼻骨骨折
R：
1，表面麻醉下行鼻骨骨折复位术，术后油纱条双鼻腔填塞
2，抗生素口服
3，两天后复诊，取纱条
签名：xxx
急性外耳湿疹
××××年××月××日
左耳痒伴流黄水3天
3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。并出现左耳道流大量黄水，不粘，无特殊臭味。轻微耳鸣，持续低调。无明显听力减退。无耳痛。无眩晕及口眼歪斜。2年前患过荨麻疹。否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。否认药物、食物过敏史。
:耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。耳道轻度狭窄，堆积淡黄色液体及上皮脱屑。鼓膜完整，轻度充血。表面附着分泌物及上皮屑。
Imp：急性外耳湿疹（左耳）
R：
1. 避免抓耳
2. 硼酸粉 50g 溶于1000ml温水内湿敷
3. 氯氟舒松霜 10g 外用，
4. 仙特明10mg 每日1次
签名：xxx
大疱性鼓膜炎
××××年××月××日
右耳剧痛1天
一天前出现右耳剧痛，闷胀感，听力轻度下降。无发热、咽痛及肌肉酸痛。无耳道流脓及血水。偶尔出现低调耳鸣。无面部及口眼歪斜。无眩晕。一周前有感冒病史。
：耳廓无皮疹及红肿。耳道骨部皮肤充血，鼓膜后上近耳道后壁处可见多个紫红色血泡，遮盖鼓膜。青霉素过敏史。
Imp：大疱性鼓膜炎（右耳）
R：
1.无菌操作下刺破血泡，听力恢复及耳闷胀感消失
2.索米痛
3.氧氟沙星滴耳液 1支/6滴,滴耳
4.阿奇霉素
签名：xxx
耵聍栓塞
××××年××月××日
双耳听力减退2天
2天前游泳后，出现双侧耳朵听力减退，但尚能听见对方谈话，声音较前变小。双耳堵塞闷胀感。轻度低调持续耳鸣。无耳痛、耳道流脓。无眩晕。
：双侧耳道被棕黑色块状物堵塞，触之软。取出双侧耳道耵聍团块后，见耳道骨部皮肤完整，无溃烂及上皮堆积。双耳鼓膜完整。
Imp：耵聍栓塞（双耳）
R：
1.取出耵聍，清洁耳道
2. 3％硼酸酒精 10ml/2-3滴
签名：xxx
外耳道异物
××××年××月××日
右耳内突然剧痛及响动10分钟
10分钟前，于睡眠中突感右耳内有一小虫进入，致耳内剧痛，响动声大，十分恐惧。无药物过敏史。
：右耳道深部可见褐色物，堵塞耳道，鼓膜无法检视。用2％酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后，取出褐色物，为一蟑螂。鼓膜前下表皮擦伤充血，鼓膜完整。左耳：（－）。
Imp：外耳道异物（右耳）
R：
1.取出异物
2. 3％硼酸酒精 10ml/2-3滴
3. 阿莫西林
签名：xxx
先天性耳前瘘管
××××年××月××日
左耳前肿痛3天。
患者自幼发现左侧耳前小孔，局部无红肿及疼痛，无分泌物溢出，未予处臵。于十年前起渐觉左耳前不适，局部肿痛，自行用水蒸气熏蒸好转。此后间断反复发作左耳前肿痛，共5次，挤压局部有分泌物溢出，无耳道流脓，听力无减退，不伴发热及头痛，消炎治疗（具体不详）后症状缓解。3天前洗头后左耳前再次出现肿痛，为跳痛，难以忍受，不伴发烧，颈部无肿痛。岁时“双侧扁桃体切除术”。2.十年前“剖宫产”手术史。
：左耳轮脚前方皮肤红肿，隆起，有明显压痛和波动感，其上可见有一个针尖大小孔，有少量脓性分泌物溢出。外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平。颈淋巴结未及。
右耳（－）
鼻、咽、喉（－）
Imp：先天性耳前瘘管继发感染，脓肿形成 ( 左)
R：
1.切开引流：常规消毒，％利多卡因局部浸润麻醉，于耳前波动感最明显处垂直切开皮肤及皮下，直达脓腔，有约3毫升脓血溢出，伴少量豆渣样物，脓腔各壁有烂肉芽，易出血。用无菌生理盐水充分清洗脓腔，放臵橡皮引流条。
2.明日复查，局部换药。
3.抗生素。
签名：xxx
急性外耳道炎
××××年××月××日
挖耳后右耳剧痛一天。
昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。无耳溢液，无听力下降。
：右耳屏压痛（＋），耳廓牵拉痛（＋）。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无分泌物，耳道变窄，鼓膜看不见。
左耳（—）
鼻、咽、喉（－）
Imp：急性外耳道炎（右）
R：
1．2％酚甘油10毫升/滴耳，3/日。
2．抗生素。
3. 局部理疗。
签名：xxx
慢性外耳道炎
××××年××月××日
双耳骚痒三月。
三个月来常感到耳内剧痒，挖耳后可有短暂缓解。有时耳内有少量黄水样分泌物。偶有耳鸣、耳闷，无明显听力减退。既往史：无特殊。
：双侧外耳不宽，皮肤增厚，粗糙，后壁附有薄层黄色痂皮。双侧鼓膜完整，轻度
骨科门诊病历书写范文(篇三)
医生的工作职责包括哪些呢
1、在组长的领导和各级上级医师的指导下，负责本专业的各项医疗工作，担任住院、门诊、急诊的值班工作。
2、对接诊病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱、处方，并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和物理检查工作。
3、及时填写门诊日志、传染病登记本、传染病报告卡、发热病人登记本及其他登记本。
4、书写病历。新入院病员的病历，一般应在病员入院后24小时内完成。负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。及时书写门诊病历。
5、向上级医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。
6、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。
7、参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。上级医师查房(巡诊)时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。
8、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
9、负责完成学校的各项预防、保健和体检工作。
10、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。
11、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。
12、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。
骨科门诊病历书写范文(篇四)
20x年上半年，在院领导下和各科室的支持帮助下，门诊部全体医生齐心协力，在工作上积极主动，树立高度的事业心和责任心，围绕科室工作性质，围绕医院中心工作，踏实苦干，严格管理，求真务实，在医疗质量、医德医风等方面取得了较好的成绩，截至x月底，接诊约x万人次，圆满完成了工作任务。
一、以病人为中心，全心全意为患者服务
坚持以病人为中心，加强门诊医疗质量的管理，规范医疗服务行为，提高门诊医生的人性化服务意识，使每一位医生明确自身的职责所在，主动热情地接待患者，耐心询问病情，细致了解患者患病经过，对所开据的药物认真讲解服用注意事项等，根据患者不同的.就诊心理采取相对应的心理指导或安慰，使患者在得到药物治疗的同时得到心理指导，增强战胜疾病的信心。通过人性化服务的实施，医疗质量得到显著提高，患者对门诊医生的满意度大大提高，门诊投诉率明显降低。
二、加强医德医风建设，树立良好的医师形象
严格规范门诊医师的仪表仪态。加强门诊医德医风教育和行风检查，提高门诊医生的职业道德修养和医患沟通能力，杜绝拒绝患者就医或应付患者等现象的出现。通过医德医风工作的建设，门诊医师的职业道德素养明显提升，服务意识得到增强。
三、完善各项规章制度，将规范落到实处
认真执行首诊负责制、交接班制度、危重病人抢救制度，明确各级医师职责，完善诊疗程序，加强和完善门诊各项核心制度的制订，督促和落实5S的执行情况，严格执行各项奖惩制度。对门诊各种医疗文书的书写质量定期进行检查，提高门、急诊病历、处方及各种申请单的书写质量合格率。严格腹泻、传染病及药品不良反应的上报和登记。严格抗生素分级使用，提高药敏试验的使用率，杜绝抗生素滥用的现象。半年来门诊的各项规章制度得到严格执行，医疗文书的书写质量显著提高，5S的执行情况良好。
四、做好急诊急救工作
加强急诊急救知识的学习，使门诊医师熟悉急诊急救在当前社会的重要性，稳进急诊急救队伍建设，完善急诊、入院等程序，依据患者的病情做出就诊顺序的调解，使危重患者可以得到优先救治，做到了及时、正确、有序抢救每一位危重病人，并书写好门诊病历，坚决杜绝任何医疗差错和医疗事故的发生，使急诊服务及时、安全、便捷、有效。
骨科门诊病历书写范文(篇五)
健康所系，性命相托，为弘扬救死扶伤的人道主义精神，不断为增进人民健康作出新贡献。在今年的医师节我院将举办一系列活动旨在表彰全院医师在抗疫及平时的工作中所作的贡献。
一、活动主题
弘扬抗疫精神，护佑人民健康
二、活动时间
7月27日—8月19日
三、活动对象
全院医师
四、活动安排
1、“三基三严”考核
为全面提高医（药、技）师综合素质，培养法律意识、制度意识、规范意识、职责意识、风险意识、质量意识，切实提高医（药、技）师“基本知识、基础理论、基本技能”水平，将于7月底进行全院“三基三严”考试，总成绩分医疗和医技各取前十名将在医师节大会上公布。
2、“健康促进达人挑战赛”
《xxx基本医疗卫生与健康促进法》于6月1日开始实施，此挑战赛旨在加强全院医师认识并理解该部法律，分初赛和决赛两次赛程，初赛预定在7月底举行，初赛以笔试为主。初赛成绩前十名进入决赛，决赛将在8月上旬举行，具体时间具体通知，比赛规则见附件一。
3、“奉医青年医师标兵”
自奉医小英才名单中投票选举45岁以下海选5人作为“奉医青年医师标兵”进行表彰，旨在推动青年医师的工作积极性，塑造厚德、博爱、勤思、技精的医院文化。
4、医疗质量管理奖
病历质量考核专家组对全院每月病历进行集中评审，奖项分为团体和个人两项。团体奖项以科室为单位，评出全院最优6个科室，第一名取1个科室，第二名取2个科室，第三名取3个科室。个人奖项取全院医师全年病历书写检查前5名。
5、优质示范门诊
结合全院各科室门诊出勤率、服务态度、门诊病历书写评选出优质门诊科室3个。
6、颁发抗疫英雄奖杯
全院的抗疫一线医师、技师，每人定制一座“抗疫英雄”奖杯。
7、“师带徒”拜师活动
在“师带徒”计划中选择4对师徒代表，在医师节大会中进行拜师活动。带教老师及学生均需着正装出席，现场进行拜师敬茶及鲜花。
8、医师节大会
暂定8月15日之前召开全院医师节大会，具体安排见附件二。
9、医师节福利
全院统一为每位医师准备伞具一把，男医师为雨伞，女医师为太阳伞，每把伞具打上每位医师的特殊标签。
五、活动补充事项
“健康促进达人挑战赛”在医师节大会之前提前举行，作为医师节大会的预热活动，同时将进行“奉医五大青年之星”、病历书写评比、优质门诊评比，评比结果将在医师节大会上公布并颁奖。
骨科门诊病历书写范文(篇六)
20xx年度的医疗工作，在厦门市和集美区卫生、劳动、药品监督、物价、环保、税务等部门的支持、监督及指导下，比较好的完成了年度工作计划。现总结如下：
一、具体工作情况
门诊98184人次，急诊3564人次；观察室门诊留观病人1628人次；健康检查5083人次。门诊病历书写合格率＞90%，门诊处方合格率＞98%，入院病人6535人次，出院病人6464人次，出院病人住院总天数28913，出院者平均住院天。床位使用率，床位周转次数。入院诊断符合率＞85% 。住院病历甲级病案率＞85%，无丙级病历。
住院病人手术人次719例，麻醉719例，无菌手术（I级切口）愈合719例。危重病人抢救成功率100%。无医疗事故和严重医疗差错发生；放射科胸透3294人次，胃肠造影393人次，摄片4339张，甲级片率达到＞40%；DR、500mAX线检查阳性率＞70%；昏迷瘫痪病人褥疮发生次数0；5种护理表格书写合格率＞85%；基础护理合格率＞80%；护理技术操作＞85%；常规器械消毒合格率100%；一人一针一管执行率100%；药房调剂处方107170张；检验科检验81155项次，临床用血32单位；B超室B超检查5665项次。
全院业务学习培训16次；科室学习培训149次（其中内科医生组12次，内科护理组12次、外科医生组12次、外科护理组18次、妇产科医生组12次、妇产科护理组15次、门诊医生组12次、门诊护理组12次、药剂科12次，医技科室12次，中医科医生组12次，中医科护理组12次）；业务考核测试9次，平均考核成绩全部达到良好以上。参加厦门市继续教育10人次。参加各种培训班11人次。
进一步建立和健全了医院各项规章制度。 调整充实了医院各种业务管理组织和领导小组。
二 、做法和体会
（一）质量为本，树立质量第一观念；
坚持以病人为中心、以质量为核心?的原则，树立质量第一的主导思想，提高医疗服务质量。医院调整充实了‘医疗质量考评组’。质量考评组每月定期检查医疗护理质量。门、急症病历，病历质量逐步提高，规范率达到95%以上；每月抽查门诊处方，评价处方，发现问题，及时改正；加强业务培训，每季组织一次医生、护士、三基考试，医护人员的素质逐步提高； 加强了临床医生依法执业的意识、自我保护意识和医疗安全教育，建立了医患谈话制度，手术、住院和特殊诊疗全部与患者或者其亲属签订知情同意书、特殊诊疗知情同意书等医疗文书，规范了医务人员的执业行为。
护理质量得到了进一步的加强，并对护理文书的书写作了重点检查；注重护士礼仪知识培训和规范护士工作行为，并完成了新上岗护士的培训与考核。
（二）医德为重，建立新型医患关系；
加强员工的职业道德建设，树立全心全意为患者服务的宗旨。通过对门诊患者和住院病人的调查，他们对我院员工的服务态度、就医程序等都十分满意，患者满意度在95%以上；门诊收费项目明码标价，用电子显示屏滚动播出，自觉接受社会和患者的监督；门诊、住院部坚持?一日清单?制；多次收到患者的表扬来信。
（三）预防为主，加强疾病控制管理；
1、为加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，我院成立了医院感染管理委员会，多次组织全院职工学习《医院感染管理规范》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》等法律法规，进行了3次培训与测试。
对消毒、灭菌效果定期监测，灭菌合格率达100%，紫外线消毒、灭菌率达100%，未发生院内感染病例。
2、做好传染病的防治工作
调整充实了传染病管理领导小组，进行了3次传染病防治知识和疫情报告知识培训与测试。对发热病人进行了登记报告和预检分诊。应急医疗抢救小组进行了人员调整，随时做好应急突发事件的医疗救护准备。
三、问题与不足
1.全年发生较大医疗纠纷4起，赔偿各种费用达*万元，且对医院的声誉造成了一定的不良影响。
2.医保住院病人的管理方面存在一些问题，与患者之间的沟通解释不够；管理上存在抓细节不够；服务质量还要再提高；医疗设备还要再补充，医疗技术力量还要再调整等等。
骨科门诊病历书写范文(篇七)
通过学习和实践，我能够掌握各临床病的起因，但是缺少实际操作，能够知道基本的病理过程，但是缺少更多的学习。我相信在以后的学习和工作中，我会成为一名合格的***（自己填了），为社会、为人民服务！
拥有扎实的医学理论知识，带着满腔的热情，我来到了实习单位——xx市第五医院实习。在五医院各个科室带教老师的`悉心指导下，我顺利完成了教学规定的临床实习任务。
在工作上，我坚持按时到岗，及时完成当天的工作任务。个别科室的带教老师要求特别严格，各项书写内容都必须严格按照标准规范书写，容不得半点错误，今天的工作必须今天完成，决不能拖到明天。在他们的指导和影响下，我在工作中也严格要求自己，培养了细心谨慎、尽职尽责、力争做到的品质。
在学习上，我勤奋好学、虚心求教。刚到呼吸内科（呼吸内科是我实习的第一个科室）的时候，我对临床知识、临床技能操作了解甚少。通过带教老师的指导、向科室其他医生求教、与其他实习同学交流以及参阅相关书籍资料等等，我对病历书写基本要求、各项记录及申请单的书写、住院病历排序、化验单的`粘贴、医嘱要求、内科全身体格检查、胸水穿刺等各方面都有了全面的了解，为之后其他科室的轮转打下了坚实的基矗在手术科室，我积极争取手术上台机会，争取能够当第二助手、第一助手甚至亲自操作，进一步增强自己的无菌观念，同时训练自己的动手操作能力。
此外，五医院还经常组织各类学术讲座和报告会，科室内组织病例讨论等，我从中学到了许多各种临床疾病的相关知识。在骨科实习的时候，我还曾跟随带教老师听过一场xx市骨科协会学术讲座，对骨科的医疗进展有了进一步的了解。
在思想上，我积极上进、乐于助人，与科室医生相处融洽，对病人认真负责、热情礼貌。在泌尿外科实习的时候，曾有一台经皮肾镜碎石术，手术难度特别大，整个手术过程历时长达10个小时。我作为第二助手，在体力上、意志力上都经受了严峻的考验，最后圆满完成了手术任务，受到科主任的表扬。我想，这次经历对我以后的人生道路会大有裨益。
总之，在这一年的时间里，我圆满完成了临床实习计划，还在实践中学到了许多临床知识，在工作、学习和思想上都上了一个新的高度。
骨科门诊病历书写范文(篇八)
一、中医科应以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门诊和病房工作。
二、中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定。诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。
三、中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗*。根据理、法、方、*的原则，认真书写中医或中西医结合病历(包括门诊病历)。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。
四、对于年老、经验丰富的中医，应配备水平较高的青、壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验，积极开展中医的科研工作。
五、承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。
六、积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验*，对确有疗效的要推广应用。
七、积极弘扬中医的特长，如针灸、推拿、正骨、男科、妇科、皮肤科等，设专科门诊方便群众就医。
八、院外处方，原则上不转抄，只能供参考。医师未见患者，一概不得开处方和抄方。
九、对于特殊的煎*方法及服*时间，医师要向患者交代清楚，并在处方上注明。
十、中医治疗的住院患者，是否需要随诊，由会诊医师确定，并认真做好记录，定期随诊。各科中医随诊的患者，出院前三天经治医师通知随诊医师停开中*，以免造成浪费。
十一、在弘扬中医特长的同时，有选择地吸收和应用西医的成功经验，不断探索中西
骨科门诊病历书写范文(篇九)
拥有扎实的医学理论知识，带着满腔的热情，我来到了实习单位——武汉市第五医院实习，在医院各个科室带教教师的悉心指导下，我顺利完成了教学规定的临床实习任务。
在工作上，我坚持按时到岗，及时完成当天的工作任务。个别科室的带教教师要求特别严格，各项书写内容都必须严格按照标准规范书写，容不得半点错误，今天的工作必须今天完成，决不能拖到明天。在他们的指导和影响下，我在工作中也严格要求自己，培养了细心谨慎、尽职尽责、力争做到最好的品质。
在学习上，我勤奋好学、虚心求教。刚到呼吸内科（呼吸内科是我实习的第一个科室）的时候，我对临床知识、临床技能操作了解甚少。通过带教教师的指导、向科室其他医生求教、与其他实习同学交流以及参阅相关书籍资料等等，我对病历书写基本要求、各项记录及申请单的书写、住院病历排序、化验单的粘贴、医嘱要求、内科全身体格检查、胸水穿刺等各方面都有了全面的了解，为之后其他科室的轮转打下了坚实的基础，在手术科室，我积极争取手术上台机会，争取能够当第二助手、第一助手甚至亲自操作，进一步增强自己的无菌观念，同时训练自己的动手操作能力。此外，五医院还经常组织各类学术讲座和报告会，科室内组织病例讨论等，我从中学到了许多各种临床疾病的相关知识。在骨科实习的时候，我还曾跟随带教教师听过一场武汉市骨科协会学术讲座，对骨科的医疗进展有了进一步的了解。
在思想上，我积极上进、乐于助人，与科室医生相处融洽，对病人认真负责、热情礼貌。在泌尿外科实习的时候，曾有一台经皮肾镜碎石术，手术难度特别大，整个手术过程历时长达10个小时。我作为第二助手，在体力上、意志力上都经受了严峻的考验，最后圆满完成了手术任务，受到科主任的表扬。我想，这次经历对我以后的人生道路会大有裨益。
总之，在这一年的时间里，我圆满完成了临床实习计划，还在实践中学到了许多临床知识，在工作、学习和思想上都上了一个新的高度。
骨科门诊病历书写范文(篇十)
光阴似箭，日月如梭。作为一名光荣的白衣天使，我特别注重自己的廉洁自律性，吃苦在前、享受在后，带病坚持工作;努力提高自己的思想认识，积极参与护理支部建设，发展更多的年轻党员梯队，其中以年轻的骨干为主，使护理支部呈现一派积极向上的朝气和活力。
20xx年很快过去了，在过去的一年里，在院领导、护士长及科主任的正确领导下，我认真学习马列主义、xxx思想、xxx理论和“三个代表”重要思想。坚持“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，立足本职岗位，善于总结工作中的经验教训，踏踏实实做好医疗护理工作。在获得病员广泛好评的同时，也得到各级领导、护士长的认可。较好的完成了20xx年度的工作任务。具体情况总结如下：
能够认真贯彻党的基本路线方针政策，通过报纸、杂志、书籍积极学习政治理论;遵纪守法，认真学习法律知识;爱岗敬业，具有强烈的责任感和事业心，积极主动认真的学习护士专业知识，工作态度端正，认真负责。在医疗实践过程中，严格遵守医德规范，规范操作。
我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成了以下本职工作：协助护士长做好病房的管理工作及医疗文书的整理工作。认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。遵守规章制度，牢记三基(基础理论、基本知识和基本技能)三严(严肃的态度、严格的要求、严密的方法)。
护理部为了提高每位护士的理论和操作水平，每月进行理论及操作考试，对于自己的工作要高要求严标准，做好护士工作计划，工作态度要端正，“医者父母心”，本人以千方百计解除病人的疾苦为己任。我希望所有的患者都能尽快的康复，于是每次当我进入病房时，我都利用有限的时间不遗余力的鼓励他们，耐心的帮他们了解疾病、建立战胜疾病的信心，当看到病人康复时，觉得是非常幸福的事情。
护理事业是一项崇高而神圣的事业，我为自己是护士队伍中的一员而自豪。在今后工作中，我将加倍努力，为人类的护理事业作出自己应有的贡献!在即将迎来的20xx年，我会继续发扬我在过去的一年中的精神，做好我自己的工作，急病人之所急，为病人负责，绝对不要发生因为我的原因而使病人的病情恶化，我对自己的工作要做到绝对负责，这才是一名救死扶伤的好护士应该做的最起码的工作。作为一名护士，我时刻的意识到我担子上的重任，我不会为医院抹黑，我只会来激励我更加努力的工作。在生活中我也是会严格要求自己，我相信我会做到!
骨科门诊病历书写范文(篇十一)
颈椎病
主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适 X天/月/年
查体：
颈部活动受限 活动度可 颈项肌紧张，左右双侧压痛 臂丛神经牵拉试验阳性
左右侧压颈试验（Spurling试验）阴性/阳性
左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱
左右上肢肌力正常/减弱，骨间肌萎缩
上肢腱反射减弱 正常/亢进
Hoffmann征阳性/阴性
左右双侧膝反射、跟腱反射亢进/正常/减弱/消失
双下肢肌张力增高/正常
髌阵挛、踝阵挛阳性/阴性
Babinski征阳性/阴性
平面以下感觉减弱
骨科门诊病历书写范文(篇十二)
2013年卫生局入院病人护理竞赛旗医院实施方案
为了庆祝国际护士节，积极响应卫生局组织的护理技能竞赛，把优质护理服务落到实处，同时也为了提高我院的护理质量，使患者得到更好的更满意的服务，特制订本方案如下：
一、领队：乔玉仙、赵霞、孙玉英、何秀梅、韩曙光
二、组队：
1.一队参赛队员：护士：王娜病人：徐淑珍家属：孙玉英门诊护士：王璐
2.二队参赛队员：护士：陈媛病人：张娜家属：韩曙光门诊护士：亚楠
三、参赛队员仪表准备：
1.戴口罩：完全遮住口鼻，戴至鼻翼上一寸，四周无空隙。
2.戴燕尾帽：短发：头发自然后梳，前刘海不遮盖前额，俩鬓头发放于耳后，不可披散于面
颊，可用发卡固定，发长不过衣领。
长发：盘于枕后，距衣领上约10厘米左右，头花固定，前刘海不遮盖前额。
3.穿护士服：领扣、袖扣扣齐，自己的衣领，袖口不外漏，衣兜禁忌鼓满。
4.护士鞋：浅色、低跟、软底。
5.胸牌、胸表：正面向外，别在胸前，表面干净。
6.白衣兜里别蓝笔。
四、用物准备：
床、床头柜、被褥带套、中单、桌椅、血压计、听诊器、体温计、治疗车
治疗盘、生活用具、住院病人一览表、住院卡、病员服、病历夹、病历一份、红、兰笔各一支、暖壶、水杯、指甲刀、门诊病历袋、电话、多普勒、耦合剂、洗手液、床尾、计时表。
五、病人的准备：
一队参赛队病人：诊断：产妇。
二队参赛队病人：诊断：脑梗。
病人在入场时根据诊断做出与诊断相符的表情、步态，可与护士对话或者提出问题。
六、流程：
领队到位——队员到位——仪表符合要求——队员准备整理用物（床为备用床，床尾放椅子，床尾放于病床的尾部）——主持人宣布比赛项目——领队抽签——队员准备出场——（自我介绍：报告单位、科室、姓名）——举手报告操作开始——护士入护办室——接住院处电话——戴口罩——拿暖壶、生活用具、水杯、中单、病员服到病房——暖壶、水杯放于床头柜上，生活用具、中单、病员服放在床尾的椅子上——把备用床铺暂空床——铺中单——病员服放于枕头旁——生活用具放于床下尾部——护士回到护办室——病人出场(门诊护士和家属陪同)——门诊护士把病人及病历袋交给病房护士——病房护士接待病人（与病人交流：你好感谢你选择我院就诊）——扶病人到病房——测量体重——为病人更换病员服——盖好被子——修剪指甲——与病人沟通顺便倒一杯水（您稍休息，我马上为您做入院常规）——护士回到护办室——填写床头卡、腕带、入院病历、住院卡，住院卡插于一览表上——拿血压计、体温计、听诊器、多普勒、病历、耦合剂、洗手液放于治疗车上——推车到病房——测量体温、脉搏、呼吸、血压、胎心（与病人沟通）——收体温计——血压计、体温计放于治疗车下层——洗手——介绍责任护士、管床大夫、医院环境——解读告知书并让病人签字——填写评估表——病历夹放于治疗车上层——与病人沟通（您稍休息，有什么不舒服按床头的呼叫器，我马上通知您的管床大夫为你诊疗，感谢您的合作）——护士回到护办室——画T、P、R、BP、胎心——拿病历夹通知大夫——报告完毕。
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