慢性病防控计划{甄选5篇}

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慢性病防控计划范文第1篇

>> 健康教育与健康促进在社区慢性病管理中的意义浅谈 社区健康管理的慢性病综合防控策略构想分析 社区慢性病护理指导和健康促进 上海市虹121区四种慢性病防控情况评估 春季须防慢性病 食用全谷物防慢性病 防慢性病站式办公 探讨健康教育对社区慢性病防控的意义 区（县）级疾控机构管理基层慢性病防控工作研讨 促进慢性病防控访营养与慢病控制专家刘小立 督导评估在促进慢性病档案规范化管理中的作用 慢性病健康管理实践体会 社区慢性病的健康管理 慢性病的健康管理 浅谈慢性病的健康管理 防控慢性病的积极对策 慢性病防控饮食至关重要 锻炼、控食防慢性病等 三网融合下基于云媒体电视平台的“慢性病远程管理服务系统” 加强惩防体系构建,促进企业健康发展 常见问题解答 当前所在位置：l， 2014-3-10/2016-6-21.

[2] 上海市统计局. 2015年上海市国民经济和社会发展统计公报[EB/OL]. ， 2016-02-29/2016-6-21.

[3]上海市卫生和计划生育委员会. 上海市人民政府办公厅转发市卫生局制订的上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001年-2015年）的通知[EB/OL]. ， 2000-7-25/2016-6-21.

[4] 上海市人民代表大会常务委员会. 《上海市公共场所控制吸烟条例》[EB/OL]. ，2009-12-09/2016-6-21.

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[6] 上海市卫生和计划生育委员会. 《2015年上海市公共场所控烟状况》[EB/OL]. ， 2016-4-21/2016-6-21.

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[14] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 关于印发《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》的通知[EB/OL]. ，2014-04-14/2016-6-21.

[16] 夏庆华，洪春荣，王艳等.上海市社区高血压患者对社区高血压随访管理工作的评价及需求[J].中国健康教育，2011，27（10）：747-750.

[17] 程F娜，李新建，王玉恒等.上海社区高血压疾病细节管理对高血压患者知识知晓率的影响研究[J].中国全科医学，2011，14（4）：394-397.

[18] 李新建，程F娜，王玉恒等.上海社区高血压疾病细节管理对高血压患者血压和血脂的影响研究[J].中国全科医学，2011，14（4）：402-404.

[19] 王玉恒，程F娜，李新建等.上海社区高血压疾病细节管理对高血压患者膳食行为的影响研究[J].中国全科医学，2011，14（4）：398-401.

[20] 李新建，胡善联，程F娜等.社区高血压非药物综合干预成本效果分析[J].中国卫生经济，2011，30（2）：48-50.

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[23] 武晓宇，李忠阳，李光耀等.上海市民健康自我管理小组项目的实施与成效[J].上海预防医学，2016，28（1）：15-18.

慢性病防控计划范文第2篇

1 世界卫生组织慢性病预防和控制策略

2000 年，WHO 在第 53 届世界卫生大会上通过了《预防和控制慢性非传染性疾病全球战略》（WHA53.17决议）。2003 和 2004 年分别通过了《烟草控制框架公约》（该公约于 2005 年生效）和《饮食、身体活动和健康全球战略》。2008 年，第 61 届世界卫生大会批准了其“行动计划”———《预防和控制慢性病：全球战略的实施》，2010 年，在第 63 届世界卫生大会上通过了《减少有害使用酒精全球战略》（WHA63.13 决议）。这几个文件构成了目前预防和控制非传染病的全球战略框架。其中，2008 年通过的“行动计划”是对上述全球战略框架的全面落实。其总目标是：（1）绘制正在发生的非传染病流行图，并分析这些疾病的决定因素，在此基础上为所需的政策、规划、立法和措施提供指导；（2）减少个人和人群受非传染性疾病可变共同危险因素（烟草使用、不健康饮食、缺少体力活动和有害使用酒精）及其决定因素影响的程度；同时，加强个人和人群的能力，以使他们做出更健康的选择和采取促进健康的生活方式；（3） 加强对非传染性疾病患者的卫生保健[3]。

2 中国慢性病预防控制策略

参照 WHO“行动计划”中的目标框架，我国慢性病预防控制策略包括：针对慢性病及其危险因素的调查与监测，针对一般人群的慢性病危险因素的干预以及针对高危和患病人群的慢性病及其危险因素的干预。具体如下：

2.1 调查与监测现状 关于我国慢性病的发病、死亡数据，慢性病危险因素的流行数据，信息来源主要包括：（1）监测数据：慢性病死因监测系统、卫生部死因登记系统、全国县及县以上医疗机构死亡病例报告系统、全国肿瘤登记系统、全国慢性病及行为危险因素监测（2004、2007、2010 年）、国民体质监测（2000、2005、2010年）。（2）连续的大型抽样调查：慢性病患病及死亡调查方面，包括 3 次全国高血压抽样调查（1959 年、1979- 1980年、1991 年），2 次糖尿病抽样调查（1984、1995年），3 次全国死因回顾调查（20 世纪 70 年代中期、20世纪 90 年代初期、2006 年）；慢性病行为危险因素调查方面，包括 3 次全国居民营养调查（1959、1982、1992 年），3 次全国吸烟行为的流行病学调查（1984、1996、2002 年），3 次全国群众体育现状调查（1997、2001、2008年）。此外，4 次全国卫生服务调查（1993、1998、2003、2008 年）中也涉及部分慢性病及其危险因素的数据。2002 年，卫生部将高血压、糖尿病和营养调查这 3 项调查进行整合，在全国开展了“中国居民营养与健康状况调查”，这是我国第 1 次将营养和慢性病流行病学调查作为一项综合卫生调查项目。监测数据中，目前全国代表性比较好的是慢性病死因监测系统和全国慢性病及行为危险因素监测的数据。但是，慢性病死因监测系统覆盖面过低;全国慢性病及行为危险因素监测中，慢性病患病数据是个人自报获得，可能存在低估；同时，我国目前在国家层面尚缺乏以医疗机构为基础的慢性病新发病例监测系统[4]。此外，肿瘤登记等患病监测覆盖人群也很少。大型调查数据一般是基于人群的调查，其样本代表性好于监测系统，但是，大型调查中只是涉及部分慢性病及其危险因素的信息。总之，监测数据和调查数据既存在覆盖面不足的问题，又存在相互交叉、彼此衔接不好的情况。一系列的监测和调查数据显示，当前我国慢性病呈现高死亡率、高发病率、高患病率、高致残率、危险因素水平持续上升、发病趋于年轻化、患病人数增加幅度加快的特点[5]。在此背景下，2009 年 3 月 17 日，中共中央国务院了《关于深化医药体制改革的意见》（以下简称新医改）。新医改中首先推进的五项重点改革之一———“促进基本公共卫生服务逐步均等化”[6]，为不同人群慢性病及其危险因素的防控提供了政策依据。

2.2 针对一般人群的慢性病防控策略 目前，针对一般人群，我国主要是从控制慢性病主要共同行为危险因素，即吸烟、饮食和身体活动 3 个方面来开展慢性病防控工作。

2.2.1 控制烟草使用方面 WHO 基于《公约》，提出了MPOWER 系列政策，即监测烟草使用情况，保护人们免受烟草烟雾危害，提供戒烟帮助，警示烟草危害，全面广泛禁止烟草广告、促销和赞助，提高烟草税收和价格[7]。为遏制烟草导致的危害，中国政府签署了 WHO《烟草控制框架公约》，并于 2006 年 1 月 9 日在中国生效，2011 年，“全面推行公共场所禁烟”被纳入了我国“十二五”规划纲要。但对应 WHO的 MPOWER 系列政策，我国控烟现状与《公约》要求差距还比较大，主要表现在：目前，我国还没有常规的烟草流行监测体系；没有专门针对公共场所禁止吸烟的全国性法律，仅有一些地方性的法规，而且这些地方法规也与《公约》中的要求差距很大；我国的基本医疗服务基本不提供戒烟服务，也没有纳入医疗保险的药物；烟盒包装警语标识没有按照《公约》要求设定；尚未广泛禁止所有的烟草广告、促销和赞助；与国际上烟草控制先进的国家相比，烟草税率和价格偏低，而烟草专卖局的价格补贴政策使烟草税率不升反降[8]。

2.2.2促进饮食和身体活动方面 2004 年 5 月，第 57届世界卫生大会通过了《世界卫生组织饮食、身体活动与健康全球战略》。该战略推荐的国家饮食和身体活动战略包括国家战略性领导作用，支持性环境创建，支持性政策的制定，针对个人的健康教育、传播策略，开展监测、研究和评价[9- 10]。对应 WHO的饮食与身体活动战略，我国现状如下：（1）国家战略性领导作用：促进合理膳食方面，1997 年12 月，国务院办公厅印发《中国营养改善行动计划》，但是，该计划已经不适应我国的居民膳食结构现状，需要制定新的计划。2010 年 8 月 3 日，卫生部印发《营养改善工作管理办法》。该办法指出：各级卫生行政部门、疾病预防控制中心和医疗卫生机构应该以平衡膳食、合理营养、适量运动为中心，开展营养监测、营养教育、营养指导、营养干预工作[11]。但是，该办法仅仅是卫生系统的工作规章，其效力较低。饮食国家准则方面，2007年，卫生部对1997年版的《中国居民膳食指南》进行了修改，制定了《中国居民膳食指南》（2007），以指导居民实践平衡膳食，提高国民健康素质。在国家预算方面，没有相关政策文件。促进身体活动方面，我国主要体现在群众体育和学校体育方面。群众体育的主要政策是《全民健身计划纲要》，其核心内容为建设全民健身体系，具体则围绕“健身活动”、“健身设施”、“健身场地”“、工作队伍”“、组织网络”等几个主要方面展开工作。2009 年，国务院颁布《全民健身条例》对“全民健身计划”、“全民健身活动”做出了具体的规定。学校体育的国家政策文件主要包括《学校体育工作条例》和《中共中央国务院关于进一步加强和改进新时期体育工作的意见》，其核心内容为：青少年体育以学校为重点，要按照相关规定确保学生体育课程和课余活动时间，保证学生每天有 1 h 体育活动的时间（含体育课），学校的上级主管部门和学校应当按照国家或者地方制定的标准配齐学校的体育场地、器材、设备。关于国家身体活动准则，我国目前尚未制定，但是，民间已经日益提倡适量运动、个性化的运动处方等概念。关于国家预算，1995 年《中华人民共和国体育法》和 2009 年《全民健身条例》中均有相应规定，但是，2 个政策性文件中对预算的金额和随国民经济发展而增长的速度都没有明确的规定。（2）支持性环境：促进合理膳食方面，我国没有出台国家层面的政策指导文件。身体活动方面，针对一般人群主要通过创建全民健身体系来开展支持性环境建设。（3）支持性政策：促进合理膳食方面，2001年，国务院办公厅出台《中国食物与营养发展纲要》，提出“根据健康的需要来调整农业生产和食物加工结构”；2007 年，卫生部《食品营养标签管理规范》，对食品营养标签和健康声称做出明确规定，以引导消费者合理选择食品。身体活动方面，只有针对学校体育的相关政策，即《学校体育工作条例》和《中共中央国务院关于加强青少年体育增强青少年体质的意见》，针对工作场所、社区、交通和运输等没有相关政策。（4）针对个人的策略：主要通过健康教育和健康促进的手段来倡导和传播健康生活方式理念，提高人们健康生活方式方面的技能。比如 2006 年，教育部、国家体育总局、联合开展的“全国亿万学生阳光体育运动”，2007 年卫生部疾病预防控制局、全国爱卫会办公室和中国疾病预防控制中心共同发起“全民健康生活方式行动”，等。

2.3针对高危及患病人群的慢性病防控政策 在我国，针对高危及患病人群的慢性病防控策略包括健康教育、慢性病早期发现和慢性病管理 3 个方面。

2.3.1 健康教育 针对高危及患病人群的健康教育，一方面，包含在针对一般人群的健康教育工作中；另一方面，主要是通过医疗机构来提供。《国家基本公共卫生服务规范》（2009和2011版） 中明确规定了城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供健康教育服务，具体内容包括宣传普及《中国公民健康素养———基本知识与技能（试行）》，配合有关部门开展公民健康素养促进行动以及宣传主要慢性病及其危险因素的防控知识等。

2.3.2 慢性病早期发现 主要包括高血压筛查和肿瘤筛查。2009 年，卫生部的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》中提出国家基本公共卫生服务里包括“对 35 岁以上人群实行门诊首诊测血压”。关于肿瘤筛查，2003 年卫生部组织专家制定的 《中国癌症预防与控制规划纲要（2004- 2010）》中将“制定主要癌症早期发现、早期诊断及早期治疗计划并组织实施”作为主要目标之一。2006 年，中央财政转移资金开始支持癌症早诊早治工作，至2008 年已覆盖宫颈癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、结直肠癌及鼻咽癌等 7 种癌症[2]。2009年卫生部将“妇女两癌筛查”（乳腺癌和宫颈癌）列入医改重大专项。

2.3.3慢性病管理 现阶段，高血压、糖尿病等慢性病疾病管理已经被纳入国家基本公共卫生服务项目，主要由基层医疗机构，包括社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室来完成。卫生部印发的《国家基本公共卫生服务规范》（2009 和 2011 年版） 中对城乡基层医疗机构开展此项工作做了相应规范。2010年，为进一步落实新医改的要求，卫生部决定在全国范围内开展“慢性非传染性疾病综合防控示范区”创建工作，并随之制定了工作指导方案、管理考核办法等文件。该项工作的目标是：“在全国建立一批以区 / 县级行政区划为单位的慢性病综合防控示范区。通过政府主导、全社会参与、多部门行动综合控制慢性病社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理减少慢性病负担”[12]。除了以上全国统一的政策规定，我国在国家层面上还开展了许多以社区为基础的慢性病管理项目，以探索不同的慢性病管理模式。比如中央补助地方项目之慢性非传染性疾病综合干预控制项目、社区高血压患者自我管理项目、糖尿病综合管理项目等。

3 小结与建议

通过上述总结，参考WHO 提出的行动计划，结合我国国家和各地区慢性病防控工作，提出以下建议：

3.1 通过监测和评估我国慢性病的公共卫生负担和决定因素，制定国家和地区慢性病防控规划 监测和评估在慢性病防控策略的制定和实施中非常重要，“描述现况计划和确定优先点付诸实践（实施）评价”，通过这个循环上升的过程，国家防治慢性病的水平逐步提高[13]。我国慢性病相关监测系统本身尚存在许多不足，但同时还存在现有数据资料利用不足的问题。尽管针对慢性病防控的不同阶段、不同项目已经开展了许多评估，但是能把慢性病防控各个环节综合起来进行监测和评价，从而提出政策建议的实践甚少。建议寻找一种新的评价模式，能充分整合现有的监测、调查数据资料，结合新的补充调查资料，对现有慢性病防控政策的整个实施过程和不同阶段的效果开展评价工作，以调整已有的政策和制定新的政策。慢性病与社会经济和发展紧密相联，慢性病的防控工作已经超出了卫生部门的范畴，政府在国家层次上采取全面和综合行动是成功的关键[1]。2010 年 10 月25- 28 日，中国疾病预防控制中心受卫生部疾控局委托，组织召开了《中国慢性非传染性疾病预防与控制规划纲要（2011- 2024）》编写会议[14]，希望该规划纲要早日出台，并能超出卫生部门的范畴以防控慢性病。

3.2 在主要行为危险因素控制方面，加快制定相应的政策，研究适合我国和地区特色的危险因素干预措施在有害使用酒精的应对政策方面，我国对于场外销售酒精饮料，酒精饮料购买年龄，酒精饮料广告、促销及赞助，公共场所酒精饮料消费等方面，没有任何限制[15]。建议将控制有害使用酒精的政策、措施制定纳入研究日程。在控制烟草使用方面，下一步应加快公共场所禁止吸烟的立法，将戒烟服务纳入医疗保险，规范烟盒包装警语标识，广泛禁止烟草广告、促销和赞助，提高烟草税率和价格。促进饮食和身体活动方面，应参照 WHO，制定“国家和地区饮食、身体活动与健康”的发展规划，明确国家和地区在促进饮食和身体活动方面的持久预算，尽快制定国家身体活动准则，积极开发制定学校、社区、工作场所等不同场所的支持性政策。不同人群的行为危险因素的控制不是相互分割的，建议政府多部门协作，从整体上统筹规划提高全民的健康素养。

3.3及时开展早期发现项目的评价工作，并寻求有效、持续提高居民慢性病筛查率的方法 对已开展的慢性病早期发现项目及时开展“知识、态度、行为”方面的评价和经济学评价，从而确定筛查政策和项目的执行情况和执行不力的原因，并得出是否需要普及的政策决定。慢性病的筛查不能单靠阶段性项目的支持，而是应该通过健康促进项目提高群众疾病筛查的意识，通过政府制定相应的医疗保险政策将疾病筛查项目纳入到常规的医保项目中去。

慢性病防控计划范文第3篇

健康是金,预防是福。2009年4月,我国出台的新医改方案有一个重要理念“无病为上”,强调疾病的预防、控制。这与2000年前《黄帝内经》中强调的“上医治未病”思想不谋而合。

“健康是为人的第一权利,是人类生存的第一条件,是一切历史的第一前提”。保障人们的健康权,是重大的民生话题,也是关系国家和社会发展的重要课题。2009年12月,河南省疾病预防控制中心(以下简称:河南省疾控中心)主任刘国华为我们解读了“无病为上”这一医改新理念。

记者:针对“看病难、看病贵”问题,国家出台了新医改方案。我们注意到,这次新医改把“无病为上”作为一个重要理念提出。那么,您认为这一理念出现在新医改中的意义何在?请谈谈您对“无病为上”理念的理解。

刘国华:健康在于防治。今天,我们提出的“无病为上”理念,是中华民族最早的“上医治未病”(出自《黄帝内经》)思想,即医术最高明的医生并不是最擅长治病的人,而是能够预防疾病的人;唐代大医学家孙思邈也告诫人们要“消未起之患,治病之疾,医之于无事之前”。

近年来,随着我国社会经济的发展,人民群众的自我保健意识、疾病预防意识也在不断增强,中央和地方各级政府在疾病预防控制方面投入的经费呈大量增长态势。这是新医改提出“无病为上”理念的社会背景。

新医改方案明确的“五项重点改革”、8500亿的总量投入中健全基层医疗服务体系、促进基本公共卫生服务均等化与疾病预防控制密不可分。另外,新医改方案中提出的健全基层医疗服务体系,建立统一的居民健康档案、增加公共卫生服务项目,促进基本公共卫生服务均等化等,都是贯彻“无病为上”理念的体现。

记者:疾病预防控制中心,作为重大疾病防控机构和重点公共卫生服务工作计划和实施方案的执行者、拟定者,在落实“无病为上”理念,在全面提升人们的身体素质,保障人们的健康权方面有什么举措?

刘国华:在“无病为上”理念的落实上,作为疾病防控部门的疾病预防控制中心措施较多,如预防接种,能大幅度降低相关传染病发病率。仅从乙肝疫苗接种资料显示,经过20年的努力,目前河南省全人群乙肝表面抗原携带率已由11.1%下降到3.4%;在慢性非传染性疾病防治中,疾病预防控制机构也开展了卓有成效的健康教育与健康促进。现代医学告诉我们,肿瘤、心脑血管疾病等许多严重危害人类健康的慢性非传染性疾病都有一个较长的隐性发展期,在发生、发展期几乎没有症状,症状显现时就医,疾病往往已发展到中晚期,错过了最佳治疗时机。而且,这些疾病与不良生活方式密切相关。我们通过大众传播媒介,宣传疾病防治知识,在试点地区进行行为干预等,取得了可喜成绩。

另外,疾病防控部门应积极配合政府促进基本公共卫生服务均等化目标的实现。2009年7月,卫生部、财政部及国家人口和计划生育委员会共同制定《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》,推动城乡和地区间公共卫生服务差距的缩小,疾病防控部门应尽可能发挥自身作用。

记者:据统计,慢性病治疗占用了我国大量的医疗资源,那么,在慢性病防治上,您对公众和政府有什么好的建议?今后,在常规体检中是否会增加对慢性病的筛查,或者会采取什么别的措施?

刘国华:根据调查资料显示,慢性病已成为我国城乡居民的主导疾病,这对疾病防控部门、政府及个人都提出了新的要求。

作为疾病防控部门,疾病预防控制中心应在抓好传染病防治工作的同时,推动慢性病防治工作的开展。一是要促进社区卫生服务(中心)站转变职能,真正体现其“六位一体”(预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导)功能,发挥其在基本公共卫生服务项目中的具体实施作用;二是加强疾病监测,跟踪了解慢性病发病动态,指导公众预防控制;三是加强公众健康知识的宣传,提高公众的健康意识和防范意识。

当然,各级政府也应强化对慢性病的防治投入、健全各部门协调机制等,这是提升基本公共卫生服务项目工作质量的基础。同时,各地应开展慢性病普查或筛查工作,在当前投入不足的情况下,也可以积极鼓励有条件的地区和单位进行全民或职工体检,做到慢性病早发现、早诊断、早治疗。

重视健康体检,防病于未然,已经成为21世纪健康新理念。对于公众,应通过选择健康的生活方式,戒烟、限酒、合理膳食、进行适当的体力活动、保持心理健康等防止或减少慢性病的发生。定期进行健康检查能及时发现慢性病;及时治疗,能促进康复,减少并发症和伤残的发生,提高生活质量。

新医改中,启动了9项基本公共卫生服务项目,都直接定位于城乡居民,其中有4项(健康档案、健康教育、慢性病管理、老年人保健)与慢性病防治有关,基本卫生服务项目的实施必将促进我国慢性病防治工作的开展。

记者:新医改方案强调疾病防控,就是说疾病预防控制中心今后将要承担更加重大的责任,面对新的形势,河南省疾控中心有哪些应对措施?当前,河南省疾控中心的总体工作思路是什么?

刘国华:当前一个阶段,河南省疾控中心的总体工作思路是“抓好一个基础、突出三个重点”,即以免疫预防与规划全面实施为基础,突出社会和群众关心、关注的突发公共卫生事件应对处理,突出艾滋病、结核病、乙肝等重大传染病和慢性非传染性疾病等重大疾病预防控制,以及突出推行疾病预防控制工作的绩效考核,提高基本公共卫生服务能力。围绕这一思路,全面贯彻落实科学防治措施,预防控制传染病和慢性非传染性疾病的传播和流行。

国家赋予疾病预防控制机构的职能就是疾病预防与控制、突发公共卫生事件应急处置、疫情报告及健康相关因素信息管理、健康危害因素监测与干预、实验室检测分析与评价、健康教育与健康促进、技术管理与应用研究指导等。这就决定了各级疾控机构必须是基本公共卫生服务的主要载体,是专业公共卫生服务体系的重要组成部分,对切实贯彻落实新医改“促进基本公共卫生服务逐步均等化”要求负有重要职责。

慢性病防控计划范文第4篇

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、发现并至少登记高血压患者100名；

2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

3、发现并至少登记高危人群20名；

4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；

5、对高危人群的干预有记录及效果评价；

6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；

7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

四、糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者30名；

2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；

3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；

4、高危人群防治知识知晓率达60%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划

建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

（四）、社区一般人群的健康促进

根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

4、在社区开展免费测血压、血糖活动。

六、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

七、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

八、督导和考核

1、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

2、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

九、考核指标

1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；

2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；

3、社区医务人员的培训及培训合格率；

4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；

5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；

6、高血压、糖尿病控制率；

慢性病防控计划范文第5篇

[关键词] 糖尿病；同伴支持计划；达标率

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）11（b）-0016-04

目前，糖尿病患病率在全球呈快速增长趋势，我国成人患病率为9.7%，总患病人数为9240万人，糖尿病前期患病率为15.5%，患病人数为1.48亿人[1]，其已被确定为我国优先防治的五种重点防治慢性病之一[2]。如何遏制糖尿病过快增加，并使每一个患者都能得到有效的治疗与管理已成为目前亟待解决的问题。

在现行传统糖尿病诊疗模式中，患者的多重医疗需求长期以来只是依靠医疗机构来解决，医生不仅承担着大量患者的日常诊疗需求，还担负着糖尿病患者的健康教育以及自我管理的指导工作。在这种模式下，医疗机构难以为患者提供及时持续的行为指导、健康教育、追踪治疗和慢性病管理等医疗支持，导致一些患者行为放任自流或从其他途径获取援助，不利于疾病的有效控制[3]。

糖尿病是一种慢性终身疾病，如何长期有效地为糖尿病患者提供行为指导、社交和情感支持，帮助患者实行自我管理，是控制疾病的重要内容之一。同伴支持计划是WHO提出的一种教育模式，是指具有相同背景、共同经历或由于某些原因使其具有共同语言的人在一起分享信息、观念或行为技能，以实现教育目标的一种教育形式。在欧洲同伴支持计划已被证实在乳腺癌、前列腺癌、产后抑郁、艾滋病和慢性心力衰竭等疾病的治疗中发挥重要作用[4]。近年来，国内外已有学者尝试将同伴支持计划应用于糖尿病患者，并取得了一定的效果[5-6]。

本文依托本社区医院糖尿病科长期实行糖尿病患者俱乐部会员形式进行慢性病管理的优势以及社区卫生服务相对容易选择同伴帮扶成员的特点，以糖尿病综合控制目标达标率和患者对糖尿病相关知识掌握程度为评价指标，评价以社区为基础的同伴支持计划在2型糖尿病患者中的应用效果，探讨同伴支持计划在社区2型糖尿病患者中应用的可行性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2013年2～3月本社区医院糖尿病科就诊的2型糖尿病患者93例，男45例，女48例，年龄32～84岁，入选病例符合1999年WHO制订的2型糖尿病诊断标准且HbA1c>7%、病程>3个月、无严重并发症和伴发疾病，同意参加同伴支持计划治疗。将93例患者随机分为两组：治疗组46例，对照组47例，两组的年龄、性别、病程、文化程度等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗组

治疗组实施同伴支持计划，该计划由三方组成，即采用“医生-同伴帮扶组-患者”模式。三方的主要工作内容和方法如下。

1.2.1.1 医生 本社区医院糖尿病科的医生团队负责同伴支持计划相关内容的规划并主导完成。主要工作内容：选择帮扶组成员；负责对帮扶组成员的培训、经常性指导；确定帮扶对象；制订控制目标及治疗方案，进行环节控制和效果评估等。对帮扶成员的培训内容如下。①饮食知识：食物种类，量，升糖指数，食物交换份及模具识别等；②运动知识：运动时间，运动量，运动方法及运动注意事项等；③糖尿病患者的自我管理内容与方法；④胰岛素注射与药品储存保管；⑤心理疏导培训；⑥常用口服降糖药；⑦便携式血糖检测仪的使用。经过培训的帮扶成员还需进行考试考核与情景模式演练，合格后颁发证书可正式开展工作。

1.2.1.2 同伴帮扶组 同伴帮扶成员的选择条件：在本院糖尿病俱乐部患者会员中选拔，条件应符合①2型糖尿病患者；②自身血糖控制良好，HbA1c≤7.0%；③有时间并愿意承担帮扶他人的工作；④有良好的与人交流和沟通的能力；⑤自身使用胰岛素注射治疗者优先入选。

同伴帮扶组在社区医院与患者之间起到纽带作用，帮助患者削弱可控危险因素，如超重、肥胖、不恰当的营养和热量摄入、缺乏身体锻炼、吸烟、饮酒等[7]。实施帮扶后的第1个月，每3～4天将组内的患者预约到糖尿病俱乐部进行饮食、运动、规范用药、血糖管理等内容的指导，并进行血糖检测向医生做情况反馈，同时予以心理支持，感情交流，鼓励患者建立正确的生活方式，每次活动时间2 h。第2个月，每周1次预约患者，对其指导、血糖监测和情况反馈。第3个月，每2周1次预约患者，对其指导、血糖监测和情况反馈。本试验共选出12名同伴帮扶成员，分为4组，每组3人，每组帮扶糖尿病患者10～15人，为期3个月。

1.2.1.3 患者 应同意接受帮扶组成员的健康教育和指导；掌握饮食和运动知识、自我管理内容和方法，定期进行点血糖监测并规范血糖检测操作，规范胰岛素注射操作，增加药物治疗的信心；按时记录“糖尿病自我管理日记”[8]，内容包括记录饮食数量与结构、运动种类及时间、点血糖监测结果、低血糖发作时间及漏服药、漏注射药物等情况。

1.2.2 对照组

采用传统“医生-患者”模式，进行预约式治疗。除对入组患者进行必要的生活方式指导外，以常规门诊就诊形式予以预约式治疗。

1.3 评价指标

分别于试验前、试验3个月后，测量患者身高、体重计算BMI、记录患者每日主食摄入量、运动量、监测空腹血糖（FPG）和餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂、收缩压（SBP）及舒张压（DBP），以评价患者糖尿病综合控制指标达标率，并同时进行HOPE世界健康基金会中国糖尿病教育项目糖尿病知识问卷测试，评价糖尿病相关知识的掌握效果。

血糖监测的频率及方案参照《中国血糖监测临床应用指南》进行[9]。对治疗组中的患者每3～4天采集膳食、运动、点血糖、睡眠、精神状况等数据反馈给社区糖尿病医生团队。点血糖的测量也可以自我监测并汇报给帮扶成员（患者自己使用的血糖仪应经常与医院的血糖仪对比，误差在20%以内为可信，>20%必须由同伴帮扶成员代为测量）[10]。数据反馈后由医生根据情况制订出新的药物调整方案和关于饮食、运动等的指导意见，帮扶成员督促并鼓励患者执行调整后的方案。在点血糖达标后使用口服降糖药患者改为每周采集血糖1次，达标并保持平稳后改为每2周采集1次，胰岛素注射患者血糖达标并保持稳定后每周采集1次血糖直至观察结束。

两组中对于HbA1c>9%的患者，启用胰岛素治疗，方案全部采用门冬胰岛素30注射液注射，初始剂量按每公斤体重0.5 U/d起始，全天总量按1∶1分为早餐前和晚餐前各注射1次，必要时增加午餐前注射。每3～4天调整胰岛素剂量直至血糖达标[11-12]。

HbA1c检测仪器使用挪威Nycocard ReaderⅡ（免疫层析法），快速血糖检测使用日本京都GT-1640便携式血糖仪（酶电极法），血脂检测使用HITACHI 7020全自动生化分析仪原装试剂盒检验。

1.4 判断标准

糖尿病各项控制目标依据《中国2型糖尿病防治指南》（2010年版）的各项达标标准[13]。血糖：FPG为3.9～7.2 mmol/L，2 h PG≤10.0 mmol/L；HbA1c≤7.0%；血压：1.3 mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）

糖尿病相关知识测试使用HOPE世界健康基金会中国糖尿病教育项目糖尿病知识问卷，在题库中抽出糖尿病认知、饮食、运动、用药、自我管理五类问卷，每类各30题进行测试，以百分制评分计算成绩。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 两组治疗后糖尿病相关指标控制达标率的比较

两组治疗期间，治疗组失访2人，对照组失访5人。治疗3个月后，治疗组SBP、FPG、2 h PG、TG、HDL-C、HbA1c、BMI控制达标率明显高于对照组（P0.05）（表1）。

2.2 两组治疗前后患者对糖尿病相关知识掌握程度的比较

治疗后，治疗组的糖尿病认知、饮食知识、运动知识、用药知识、自我管理得分均显著高于对照组及治疗前（P

3 讨论

2型糖尿病是一种慢性疾病，治疗策略在于使患者的综合控制目标达标，减少或延缓并发症的发生和发展，提高患者的生活质量。要达到这一目的既需要医生的连续治疗与指导，又需要患者通过学习掌握必要的糖尿病相关知识，严格自我管理与自我约束，同时还需要亲人和社会予以不断的支持，否则患者很容易发生并发症，使治疗费用成倍增加，社会成本大幅上升[14]。在传统医疗模式下，医疗机构难以为患者提供持续的行为指导、健康教育、追踪治疗和慢性病管理等医疗支持，给慢性病的治疗和管理提出了新的课题，探索出一种新的、适宜的防控方法是目前亟待解决的问题。由于我国慢病防控工作起步较晚，社区医院慢病管理近几年才开始实施，尚处于摸索和不断完善的阶段，而糖尿病等慢性病因患病率高、知晓率低、控制率低，一直是长期以来存在的难题[15]，所以探索出一种适合社区医院进行慢病防控的新的有效形式尤为迫切。

WHO在2007年提出糖尿病同伴支持计划[16]，即在糖尿病患者中选择志愿者，对其他糖尿病患者实施帮助，将有相似人生经历的患者组织在一起，相互之间无等级，彼此聆听，讨论问题，给予支持，能分享许多医务人员无法提供的病患知识、经验、信息、情感及行为技能。美国著名教授Fisher指出，“即使糖尿病患者平均每人每年有多达6 h跟医生会面，但仍有8760 h靠自己，这就是同伴支持的用武之地”[17]。在同伴支持过程中，帮扶成员通过对糖尿病患者进行生活方式指导、情感支持等，可以鼓励和促进糖尿病患者加强自我管理，使这些患者做到合理膳食、运动更加规律科学、血糖监测规律定时、治疗更加积极主动，最终使糖尿病综合控制目标达标，使疾病得到良好控制，防止或延缓并发症的发生、发展[18]。

社区医院要做好糖尿病的防控工作，应以慢病管理为切入点，以举办糖尿病患者俱乐部形式为抓手，在俱乐部患者会员中培育出合格的同伴帮扶人员为补充，从而实现“社区医生-同伴帮扶组-患者”一体化的慢病防控模式。针对不同的糖尿病患者群体，要实施不同形式的帮扶。对老年糖尿病患者，由于多数文化程度低，理解能力和记忆力差，应予以秘书或保姆式的照料，帮扶活动要体现出照料、体贴、提醒与促进的特点，帮扶内容主要包括三大类。①基本活动：如饮食、运动、监测、药物治疗、并发症防治、中医养生、卫生服务利用等；②特色主题活动：如糖尿病健身操、户外踏青、营养餐体验、健康厨艺比拼、知识抢答、食品称重体验、联谊会等；③随机活动：如同伴帮扶成员与糖尿病患者日常联络、结伴散步购物、家庭访视、趣味造访、提供社区医院健康患教、医疗惠顾信息等[19]。针对中青年糖尿病患者，由于大多数都在工作，帮扶形式要灵活多样，主要体现在信息支持，互动平台的搭建与利用，帮扶内容包括以下内容。①电话形式的同伴支持：如通过电话交流病情、饮食运动状况、督促自我管理内容的落实，提供医疗、保健、专家讲堂等信息，还可预约上门访视；②短信互动平台、信息交换平台的同伴支持：利用通讯运营商提供的短信互动平台或特定软件进行血糖数据，饮食运动等信息交流；③基于互联网云管理的同伴支持：社区医院借助互联网提供糖尿病相关知识下载，活动通知，论坛交流，预约就诊检查等向中青年糖尿病患者提供支持。在同伴的有力帮助下，通过不同形式、分门别类的帮扶，最终使患者加强自我管理、提高治疗依从性，使糖尿病患者综合控制目标达标[20]。

综上所述，目前社区医院承担着慢病防治的重任，而糖尿病等慢性病又需要治管相结合的方式才能有效控制。本文研究结果表明同伴支持计划应用于2型糖尿病患者，对于提高患者糖尿病综合控制指标达标率和提高糖尿病相关知识的掌握程度上具有明显的作用，不失为社区医院防控糖尿病的一种策略。此外，同伴支持计划还具有成本低、方式相对灵活的特点，这不仅可以弥补医疗机构人力资源不足，还可以实现“患者-同伴帮扶组-社区医院”一体化，社区医院又能在同伴帮扶成员的支持下使慢性病管理得到加强，同伴支持计划值得社区医院推广应用。

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