医保相关工作总结{推荐5篇}

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医保相关工作总结范文第1篇

关键词：多种支付制度；医院；医保资金；财务管理；方式

一、现阶段医保往来账务管理过程中的常见问题

其一，医保付费多样性，增加了医保资金会计核算压力，使之更具难度。医保付费大多是按照总额预付的形式，参照审核进度，将其分为一次、二次拨付。医院已与医保部门在开展结算工作时，通常会全面参照协议总控指标，分为12个月预付给医院。但是，每个月的实际申报金额以及总控预付金额两者间都会有一定的差异，最终形成总控暂扣款。针对这一问题，一般会运用季度结算的方式，令医院分担总控金额，在此之后，拨付季度总控暂扣款。这就使得会计核算工作中很难对医保应收资金准确反映，有悖于权责发生制的要求，同时也无法进一步对医保收入的时间以及具体金额准确核算，更难保证会计核算的严谨性。其二，医保财务管理内容极其繁杂，增加了财务管理的压力。财务部门与医保部门两者间的沟通不足，大多医院都会将两个科室设置为独立的科室，虽说业务间的关联较为密切，但交流却极其有限。除此之外，医保结算工作的落实体现了一定的繁杂性，同时也具有显著的政策性，财务人员在医保结算的过程中未能熟练掌握审核方式，或提前了解相关的医保政策，导致最终的拨付工作效率极低，甚至会伴随着核算结果不精确的现象，无法满足医保结算项目的核算需求。

二、医院医保资金财务管理方案

（一）对医保应收医疗款进行有效管理

医院财务部门需要对各医保险种设立等级，分别为二级、三级以及四级明细科目，并按照各医保经办机构的要求，应用最为适宜的保险险种核算方式，比如，在应收医疗款某医疗保险机构的科目下，参照拨付渠道所设置的省异地医保、市医保以及省医保等等，增设保证金、总控暂扣款等明细科目。要求医院拨款的过程中严谨参照协议中的要求，预结算总控额度，在此之后明确预结算金额与实际拨付金额两者之间的金额差，而后确定总控暂扣款。不仅如此，业务办理的过程中，还应当按照实际垫付的医保资金，进行审核结算。最后，季度总控结算环节，医院必须结合所承担的超总控指标金额，依照会计制度中的要求，确定医保机构与医疗款金额差。

（二）建立医保往来台账

院医保科室必须对项目明细以及拨付渠道等进行有效记录，并设置完善的医保往来台账，总结医保拨付费用、申报费用以及扣款费用等，同时为医保经办机构对账工作提供准确的数据参考，保证医保往来款监督的有效性，不仅如此，也要根据往来款的实际拨付情况，制定完善的拨付表，将其作为财务处理的基本依据。

三、医院医保资金财务管理建议

其一，加强财务科与医保科两个科室之间的往来，明确医保往来内部核算以及对账过程中的常见问题，总结其中的矛盾，在两项工作的落实过程中，需要使申报周期与财务会计分期两者间保持一致，不仅如此，也要确保医保客往来账务登记内容与会计科目内容相同，以此为基础，实现项目一致、时间同步，高效完成定期对账工作任务。需要对核算内容进行简化，设置医保往来核算科目，确保医保往来的有效性以及医疗款拨付的及时性，日常工作中怎样结合住院接送报送但中的内容，做好单据登记，并制定有效的医保科清算报表，并设置过渡账户，按类别以及单位完成此项工作。其二，总结收入确认与总额预付两者之间的问题。总额预付制度主要是结合总额指标，对患者的住院费用实施季度或年度清算，并做好超支分担工作，超总额中医院必须承担一定的比例，年终方可拨付超总控金额，难以实现月度结算。很多时候医院对在院病人核算期间所产生的费用视作医疗收入，而核算期的医疗收入结算差额要很长时间后方能冲减，不仅如此，超总控扣款金额通常较大，极易导致医疗收入失真，难以满足权责发生制的要求。笔者建议可结合医院会计制度中的内容，依照权责发生制中的要求完成会计核算工作。有效利用预提费用的结算方式，按月预提结算差额，每月月末对医疗收入进行有效调整。

医保相关工作总结范文第2篇

为保证医师定期考核工作规范、有序开展，根据宣城市卫生局《关于做好全市首次医师定期考核工作的通知》（宣卫医[*]7号）文件精神，按照《广德县实施<医师定期考核管理办法>细则（试行）》有关要求，现就做好全县首次医师定期考核工作通知如下：

一、加强领导，明确职责

实行医师定期考核是《执业医师法》第三十一条规定的一项法定制度，也是开展医院管理年活动的一项重要举措。各医疗、预防、保健机构要高度重视，加强领导，精心组织，确保此项工作顺利开展。

县卫生局成立医师定期考核领导小组，下设办公室，挂靠医防综合股。考核机构（县医院、中医院）要成立由具有中级以上医学专业技术人员和医疗卫生管理人员组成的医师定期考核委员会，制定医师定期考核工作制度、具体考核程序和考核方法，科学组织实施，并为接受考核医师建立《医师定期考核档案》。

各医疗、预防、保健机构要组织对医师定期考核相关文件的学习，按照规定及时完成医师工作成绩、职业道德评定工作；指定专人负责，加强与考核机构的联系和协调，按时报送考核相关资料。

二、考核对象

至*年12月31日，在医疗、预防、保健和计划生育服务机构中，注册满2年（即在*年12月31日以前注册）的执业医师和执业助理医师。医师考核类别为临床、中医（包括中医、中西医结合）、口腔和公共卫生等4个类别。

三、具体考核时间安排

(一)4月3日前，县卫生局成立医师考核领导小组，各考核机构成立考核委员会，召开各单位负责人会议，完成全县首次医师定期考核布置工作，组织全县医疗、预防、保健和计划生育服务机构启动医师定期考核工作。

(二)4月5日前，县卫生局将领导小组名单和辖区内考核机构的考核专家委员会名单报市卫生局医政科备案。

(三)4月10日前，县卫生局将本局和各考核机构医师考核工作联系人员名单、电话、传真号码和邮箱名报市卫生局医政科。

(四)4月15日前，全县各医疗、预防、保健和计划生育服务机构将本年度接受考核医师名单汇总送交相应的考核机构和我局医防股。同时，各考核机构将业务水平测评时间安排和考试范围、大纲，通知至县卫生局以及委托考核的医疗、预防、保健和计生服务机构。医师所在机构负责将业务水平考试的相关安排通知本机构应接受定期考核的医师。

(五)4月30日前，各医疗、预防、保健、计划生育服务机构完成对本机构接受考核医师的工作成绩、职业道德评定，填写相关材料，报送相应的考核机构。

A.简易程序

先由本人从工作成绩、职业道德和业务水平三个方面书写述职报告，填写《医师定期考核执行简易程序申请表》（1份）和《医师定期考核表》（2份）、《医师行为记录表》（1份）、《医师定期考核档案》（2份）等医师基本信息；执业注册所在机构（医师所在单位）在上述表格上签署意见后，填写《医师定期考核人员申报表》一并报相应的考核机构审核。

B.一般程序

先由医师本人从工作成绩、职业道德和业务水平三个方面书写述职报告，填写《医师定期考核表》（2份）和《医师行为记录表》（1份）、《医师定期考核档案》（2份）等医师基本信息；执业注册所在机构（医师所在单位）对其进行工作成绩、职业道德评定，在上述表格上签署评定意见后，填写《医师定期考核人员申报表》一并报相应的考核机构复核。

(六)5月20日前，各考核机构完成对简易程序考核人员材料审核和一般程序考核人员的业务测试。并将《医师定期考核结果汇总表》（连同Excel电子版）报送至市卫生局医政科。同时，将《医师定期考核结果汇总表》（连同Excel电子版）和《医师定期考核表》、《医师定期考核档案》各一份，反馈至我局和受委托机构。

(七)5月30日前，医师所在单位负责将考核结果通知被考核医师，并将被考核医师《医师执业证书》（原件）上报至相应的医师注册卫生行政部门（县、市卫生局）；县卫生局将本次医师定期考核结果汇总上报至市卫生局医政科。

(八)6月30日前，A.县卫生局完成考核结果记录。《医师执业证书》执业记录栏内统一加盖“*年1月至*年12月考核合格（或不合格）”字样印章；B.各考核机构要按《医师定期考核档案》填表及归档说明对所考核的医师建立医师档案；C.县卫生局和各考核机构将本次医师定期考核工作总结报市卫生局医政科。

四、考核其他事项

(一)本次医师考核工作按照《广德县实施<医师定期考核管理办法>细则（试行）》确定的内容、方式和程序进行。本次医师考核业务水平测评由各考核单位根据《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》第十五条确定。

(二)为保证医师考核档案的规范统一，考核所需表格及相关材料均用A4纸印制或复印。

(三)在卫生部《医师联网注册及考核管理系统》启用后，各医师定期考核机构应将考核结果录入医师定期考核管理系统。

医保相关工作总结范文第3篇

尊敬的各位领导、各位代表：

大家下午好！

我们即将告别忙碌而充实的一年。下面，将自己一年来的学习、工作情况向大家做一简要陈述，不足之处敬请大家批评指正。

一、加强政治修养，提升业务能力

作为一名科室主任兼后勤支部书记，本人在思想上始终严格要求自己，按照“不忘初心、牢记使命”主题教育要求，努力以习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑，注重不断提高自身的政治素养。在业务学习方面，努力钻研专业知识，系统学习各项医保、农合政策,以及财务方面的法律、法规，不断更新知识结构，结合工作实际，完成并发表论文《xxx对策探讨》（在科技核心期刊《西部中医药》发表），参赛论文《xxxxxx原因分析和几点建议》荣获甘肃省医院协会医疗保险管理委员会三等奖，课题《xxxx疾病救助机制创新研究》荣获甘肃省医学科技三等奖。另外， 代表支部参赛征文《xxxxxx，xxxxxx》荣获中共兰州市委直属机关工作委员会“我和我的祖国”主题征文二等奖。

二、 立足本职工作，注重精细化管理

一年来，本人紧紧围绕医保办的工作特点和工作规律，以立足本职、服务患者为己任,认真履行自己的职责。

具体工作方面，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，我们立足精细化管理，除上传下达医保政策及有关文件精神，及时安排做好相应的学习、宣传和落实，做好日常审核、补录及医保费用的管理，监督和检查各临床科室医保患者的月平均费用、自付比例、药占比、自费药比例等的执行情况，以及出院患者的日定额超支情况，实行医保费用的预警预报制度。除每月对患者的医保结算费用进行分类申报，做好与各大商业保险公司大病保险费用的申报对账，随着新成立的医疗保障局工作的逐步推开，以及“一站式”即时结报工作的要求，我院医保办自4月份开始已接管贫困患者和低收入群体医疗救助的“一站式”结报工作。同时，认真做好与各医保局的对账拨款，解答并处理好患者的咨询、投诉，接待并帮助协调患者在医保报销过程中出现的各种问题，通过医院简报、借助业务查房、举办医保知识培训等平台和形式进行医保政策的宣传、解读。收费项目方面，根据省市医疗服务价格标准及医保类别，及时做好新增项目的医保归类。今年，在分管院长的支持下，我院进行了四次针对全院医务人员的医保知识培训，和一次针对定岗医师的医保知识普及、考试。年底，我们需按照各医保中心特殊疾病长期门诊标准，做好参保人员的特病门诊申报、结算和拨付；同时，要着手做好迎接省市医保局的年终检查和考核，做好自查和总结。

三、根据医院需求，递交申请报告

一年来，曾屡次就精神类疾病日定额偏低问题、长期住院问题、零押金制度下医院垫付费用严重等问题，向省、市、七里河医保局和兰州市医保服务中心，以及兰州市卫健委体改处递交申请报告，以期提高我院医保患者床日付费定额标准，部分意见建议也得到了相关部门的批复，目前，省医保日定额为xxx元/日（含公补），兰州市职工医保日定额为xxx元/日，兰州市居民医保日定额为xxx元/日。另外，兰州市职工医保采取日定额与总额控制相结合的复合式结算方式，总控额度由去年的xxxx万元调整为今年的xxxx万元。对于精神障碍医保患者长期住院问题，我院提出备案结算制度，目前已递交省市医保局，期待能有个乐观的答复。

四、顺应医改发展，做好医院医保

明年我们的工作重点，仍将是在院领导的帮助和指导下，顺应医改发展，严把政策关，继续做好各项医保政策的掌握、宣传和落实。明年起，我院医保办拟将采取一些新举措（当然，在正式办法出台之前，我们将呈报、征询院领导的意见）：比如，完善各病区医保专管员制度，负责各病区与医保办的联系与沟通；将所有医生全部纳入医保专管员，所有护士为医保监督员，办公护士和护士长为病区医保联络员，建立起一种更加畅通、直接和便捷的沟通渠道。同时，借着我院医养结合中心的开展，在院领导的关心和支持下，逐步将我院医保工作规范化、完善化。当然，也需要大家尤其是咱们临床科室的继续支持和配合！

梳理一年来的工作，2024年医保办重点完成以下工作：

（一）采取有效途径，做好打击欺诈骗保等宣传培训

根据医保工作要求，医保办积极做好新医改及医保政策的调整、培训及相应的维护与测试，通过医保微信群、QQ群、医院电子显示屏、医保宣传栏、业务查房会议、举办医保培训会议、召开医保专管员会议、下发医保通知等切实举措，认真落实相关工作、准确解读健康扶贫政策；积极配合国家、省市医保局开展的 “打击欺诈骗保”、“医疗乱象整治”等专项行动，及时做好相关知识的宣传和解读，确保了医保基金的安全和国家、省市医保局的最新医保政策在我院的准确执行。截至2024年10月30日，医保办共举办3次由全院医务人员及医保专管员参加的大型医保知识培训，组织本科室人员业务学习20余次。通过与病区及时沟通，动态调整医保专管员信息，借助对医保专管员队伍的管理，实现对临床科室的有效管理。

（二）积极协调沟通，实现医保日定额的调增

2024年，在院领导的大力支持和领导下，通过医保办多次测算和分析，以及与医保主管部门多次积极沟通和协调，实现了日定额的调增，省直医保由原来的xxx元/天（含公务员补助）调整为目前的xxx元/天（含公务员补助），兰州市城镇职工医保由原来的xxx元/天调整为目前的xxx元/天，兰州市城乡居民医保由原来的xxx元/天调整为目前的xxx元/天，为医院的发展创造了较为有利的基本条件和资金保证。另外，兰州市职工医保采取日定额与总额控制相结合的复合式结算方式，总控额度由去年的xxxx万元调整为今年的xxxx万元。

（三）积极探索有效措施，认真做好医保监管

在医院领导的正确指导下，我院医保办一方面通过与医保局协调沟通，积极争取医保政策的扶持倾斜；另一方面，严格做好院内各类医保患者费用的合理监管。通过制定和发放《关于签署<分级诊疗政策知情同意书>及<分级诊疗患者自费协议书>的通知》、《城乡居民患者“先诊疗后付费”和“一站式”即时结报政策的通知》等，认真做好临床科室医保工作考核、城乡居民基本医疗保险及建档立卡贫困患者的费用结算和审核结报工作；通过下发每月《医保工作分析》，通报和分析各病区及相关医生医保超支情况，将合理控费落实到每个病区，以期充分发挥临床医生的主观能动性，实现合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。

（四）积极配合医改需要，有效接管医疗救助工作

按照省、市医疗保障局业务范围的重新规划，自2024年4月1日起，原由医务科负责的民政救助工作也划归到医保办。医保办在人员未做增加的情况下，积极配合医改需要，及时组织人员进行政策学习，通过调整原有人员工作分工，有效接管医疗救助工作。

（五）完善定期分析制度，指导临床做好医保控费

医保办每月对医保超标费用情况及人均费用、日均费用等进行动态分析，编制《医保工作分析》，每月印发一期（目前已印至第71期），2024年已印发10期；同时，对于医保工作中发现的具体问题和超费明细等进行具体分析，对每月医保超支费用前三位的病历及主管医生以书面形式提交院领导和相关科室及临床各病区，合理引导临床科室做好医保控费。

（六）按照医保试点要求，增加长门院内审核

按照属地化要求，认真配合七里河区医保局试点工作，自2024年9月1日起，将兰州市职工医保和居民医保特殊疾病长期门诊的病种审核工作交由医院完成，截止目前，医保办已积极协调、办理，并通过组织专家完成xxx例长门病种的审核，为患者更好地在我院就诊就医起到了积极的作用。

（七）高度重视智能审核，积极做好申诉复议

根据医保局专家在定期审核和每月智能审核中提出的可疑及违规等问题，组织病区及主管医生进行及时自查和整改，积极与医保局审核科及智能审核监管部门做好沟通交流，制定统一申诉复议书模板，指导临床科室做好规范申诉复议，提升服务质量，提高服务效果。

六、工作中存在的不足

由于业务范围的不断扩大和工作任务的不断增加，以及医保办工作人员的缺位，工作中尚存在费用监管、台账统计和医保考核等精细化程度不够，以及大病和医疗救助工作对账不及时，病区查房、病历审核次数过少、频次不够等问题。

七、2024年工作计划

（一）继续完成日常医保审核及基本医保、大病保险、医疗救助的报销、对账等工作。严格遵守医保协议，进一步做好省内兰外城乡居民医保异地就医相关工作，认真做好临床科室各项医保指标的管控、监督和考核工作。

（二）加强对科室人员的医保胜任力培训。制定培训计划，抓好执行与落实。

（三）申请安装医院医保智能审核系统。结合新医改及合理控费管理要求，完善和修订医保控费指标考核方案和实施细则，继续做好医保费用监管和医保政策引导。

（四）修订和完善各项医保管理制度。进一步规范各项医保结算流程及医保台账设置，强化工作职责，细化责任分工。

（五）继续配合医保管理部门做好网上智能审核和人工审核，及时做好问题反馈和协调沟通，协助临床科室及时复议，督促整改落实，积极引导并监督临床科室努力做到合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。

（六）在院领导的高度重视和大力支持、协调下，继续做好与相关部门的沟通协调，积极争取有利于我院精神疾病及专科医院的医保政策，通过一方面提高定额，一方面实现院内合理控费，努力使我院的欠费金额有所下降。

（七）实现精细化管理，不断完善各项制度，规范业务办理流程，简化手续，更好地为医保患者服务，力争使我院的医保工作更上台阶。

（八）就医院医养结合方面，主动加强与省市医保局的沟通交流，积极争取一些相关的医保政策。

（九）配合现代医院管理和医院绩效改革，以及等级医院创建，做好相关工作。

最后，恭祝大家身体健康、工作顺利、万事如意！

谢谢大家！

医保相关工作总结范文第4篇

各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：

医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。新一轮医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效，但医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，经国务院同意，现就进一步深化基本医疗保险支付方式改革提出如下意见。

一、总体要求

(一)指导思想。

全面贯彻党的十和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，按照党中央、国务院决策部署，落实全国卫生与健康大会精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场关系，全面建立并不断完善符合我国国情和医疗服务特点的医保支付体系。健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

(二)基本原则。

一是保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

二是建立机制。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、结余留用、合理超支分担的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

三是因地制宜。各地要从实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，实行符合本地实际的医保支付方式。

四是统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。

(三)主要目标。

2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2024年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

二、改革的主要内容

(一)实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

(二)重点推行按病种付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。建立健全谈判协商机制，以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上科学合理确定中西医病种付费标准，引导适宜技术使用，节约医疗费用。做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费、付费标准，由医保基金和个人共同分担。加快制定医疗服务项目技术规范，实现全国范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。逐步统一疾病分类编码(ICD10)、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。

(三)开展按疾病诊断相关分组付费试点。探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。

(四)完善按人头付费、按床日付费等支付方式。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。各统筹地区要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。

(五)强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统，确保信息安全。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。

三、配套改革措施

(一)加强医保基金预算管理。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。

各统筹地区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。

有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。采取点数法的地区确定本区域(或一定范围内)医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

(二)完善医保支付政策措施。严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合临床必需、安全有效、价格合理原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。

结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的守门人作用。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。

(三)协同推进医药卫生体制相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。

四、组织实施

(一)加强组织领导。各省(区、市)要高度认识深化医保支付方式改革的重要性，在医改领导小组领导下，协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。各级人力资源社会保障、卫生计生、财政、发展改革、中医药等部门要根据各自职能，协同推进医保支付方式改革，明确时间表、路线图，做好规划和组织落实工作。

(二)切实抓好落实。各统筹地区要按照本意见精神，在总结经验的基础上，结合本地实际，于2017年9月底前制定具体改革实施方案。人力资源社会保障部、国家卫生计生委会同财政部、国家中医药局成立按疾病诊断相关分组付费试点工作组，2017年选择部分地区开展按疾病诊断相关分组付费试点，并加强技术指导。

(三)做好交流评估。加强不同地区间医保支付方式改革成果交流，及时总结推广好的经验做法。各统筹地区要开展改革效果评估，既对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，又与周边地区、经济和医疗水平相似地区进行横向比较，通过评估为完善政策提供支持。

国务院办公厅

医保相关工作总结范文第5篇

关键词:生育保险管理;生育保险;北京市

北京市企业职工生育保险自2005年7月1日正式实施，2012年1月1日机关事业单位开始加入生育保险。生育保险作为五大社会保险之一，其功能是维护女性职工合法权益，保障女性职工在孕产期及计划生育手术期的基本生活和身体健康。生育保险制度是国家通过合法程序制定，在参保女职工怀孕和分娩时，由于没有办法正常工作，国家和社会对生育女职工提供生育医疗服务报销、生育津贴和产假等必要的经济、假期补偿和一定的医疗服务［1－2］。2016年3月“十三五”规划纲要明确提出“将生育保险和基本医疗保险合并实施”，同年4月，人社部和财政部联合下发《关于阶段性降低社会保险费率的通知》，进一步明确了生育保险和基本医疗保险合并实施工作的方案。可见，“两险合一”已成定局。对医院来说，此项改革机遇与挑战并存，精简了报销流程的同时也会给医院的医保管理工作带来新的挑战。本研究对我院生育保险管理现状进行了分析，以期为“两险合并”后医院更好地执行国家生育保险政策，顺利开展医疗与生育保险工作提供参考。

1资料与方法

以2014年—2016年来我院妇科、产科及计划生育科就诊的参加生育保险的患者为研究对象，通过对临床医生访谈、科室结余情况分析以及患者来我院医保部门咨询生育险报销政策的情况进行归纳汇总，利用实证研究法，对数据进行描述性统计分析。

2结果

2．1我院2014年—2016年生育保险患者咨询情况

从2014年—2016年，我院医保部门每年接待生育险患者咨询在4000人次以上，占总咨询量的15%左右。来我院妇科、产科和计划生育科就诊的女职工大多数享受生育保险待遇，但大部分患者却对生育险与医疗保险的报销差别以及生育险的报销政策不了解，认为在医院发生的与生育相关的费用也可享受医保持卡实时结算待遇，而在交费时发现费用并未报销，故到医院医保部门咨询有关政策。咨询的问题包括:产前检查、住院分娩、门诊或住院实施计划生育手术等的报销方式、报销比例及报销应准备的材料等。例如:实施住院计划生育手术前，门诊发生的相关费用按限额支付300元，费用需由患者全额垫付，再一次性进行手工报销。此外，患者住院分娩的医疗费用，在出院时可直接享受实时报销。但患者通常对住院时应准备的材料不清楚，因手续不全，无法享受医保持卡实时结算，需后续将相关材料提交给单位进行手工报销，这也增加了患者的负担。

2．2我院2014年—2016年妇产科及计划生育科室结余情况

生育保险制度是国家对生育期妇女的一项特殊优惠政策，但其支付的范围及金额都有严格的限制。生育保险的支付标准包括:按限额支付、按定额支付、按项目支付三种方式［3］。患者门诊产前检查和门诊发生的计划生育医疗费用，生育保险基金按照限额方式支付，患者住院分娩和住院发生计划生育手术的医疗费用按照定额标准支付。例如:患者妊娠至分娩前的产前检查费用按限额支付1400元，三级医院自然分娩定额支付3000元，剖宫产不伴其他手术的医疗费用定额支付3800元等。鉴于生育险特殊的付费方式，科室应时刻关注生育险患者费用的控制，否则可能产生亏损。医院医保部门通过对科室加强生育保险政策的宣传培训，使妇产科医生在治疗过程中，不仅重视医疗质量，还要注重医疗费用金额，严格掌握生育保险所涉及的药品、器材和目录。通过表2可以看出，从2014年—2016年，我院妇科、产科及计划生育科共收治参加生育保险的患者8697例，每年均有生育保险费用结余，结余总额共计256．05万元。

3讨论

3．1医院应加强对产妇及家属的报销政策宣传培训工作

我院医保办公室每年接待咨询生育险的人数均占咨询总量的15%左右。不难看出虽然生育保险已在北京市的女职工中全面普及，但参保人员对生育保险政策及享受的待遇了解甚少。其次，社会对生育保险政策的宣传力度有限，参保人员很难全面直观地了解政策。为更好地方便生育保险患者咨询，我院在门诊大厅设立医保办公室，设专人负责接待患者政策咨询。针对生育保险患者在就医及报销过程中遇到的各类问题，医保办公室进行了归纳总结，并印刷了“生育保险问答宣传册”发放给患者。在给患者答疑解惑的同时，也对其可能遇到的问题进行了宣教，尽量减少患者在报销过程中因手续繁琐、需多次往返医院的问题。此外，我院作为三级综合医院，每年接诊的孕产妇数量较多，科室任务繁重，为方便孕妇提前了解报销政策，更好地准备相关材料，医保办联合妇产科通过“孕妇学校”专家讲课的形式，每期根据孕产妇在门诊及住院就诊中涉及的生育保险报销流程及应准备的材料等问题进行宣传，并对各个阶段可能遇到的问题进行答疑解惑，于课后为其发放学习手册，普及相关知识。同时，在我院门诊大厅和住院服务中心设立宣传展板，定期宣传更新生育保险患者就医注意事项和报销应提供的材料等。

3．2医院医保部门对医护人员生育保险政策的宣传教育工作必不可少

由于生育保险和医疗保险的分属不同，作为两个独立的险种，两者在报销上存在排斥性。生育保险报销的范围主要涉及孕产妇及计划生育人员的保健、治疗和检查等，而医疗保险的报销范围以疾病治疗为主，两者有所不同［4］。尽管医生了解生育保险政策，但有时医护人员可能更多地关注医疗服务质量而忽视了生育保险报销范围，最终导致超限额费用的问题甚至造成医保拒付。因此，医保办公室定期对妇产科主任、护士长及科室网员进行培训，科室内部再通过例会的形式，将最新政策传达给医护人员，确保每一名医护人员都是生育保险政策的宣传员，熟练掌握各种报销政策，对患者在就医过程中遇到的疑问给予解答。同时，针对我院妇产科、计划生育科医护人员在临床实际工作中遇到的实际问题，医保办定期邀请北京市医保中心生育保险科的领导来院与临床科室负责人及医护人员面对面交流沟通，并为大家进行专题培训。例如:产妇可用的药品种类、治疗方式、可享受的按项目付费情况以及哪些费用应该由医疗保险承担，哪些费用应该由生育保险承担等。通过培训，不仅提高医务人员对生育保险政策的熟悉程度，了解如何在保证医疗质量的同时增加科室结余，而且减少了医院的拒付费用，使医护人员最大限度地利用好生育保险的限额。

3．3提高医疗服务质量，降低患者医疗费用

由于目前生育保险的医疗费用实施限额、定额和按项目付费的报销方式，这就要求医院在保证医疗服务质量的同时还要注重医疗费用的管理。为了能够降低医疗费用，产科门诊负责产妇宣教工作的人员在给产妇进行宣教时根据产前各时期的特点进行宣教，让每一位产妇做好备产准备，增加产妇自然产的信心，降低剖宫产率。助产士和妇产科护士定期进行考核，学习交流，提高接生技术和护理水平，减少产时及产后的并发症。另外，建立切实可行的临床路径，使医疗标准化，进一步规范医疗行为。通过对科室规范化的管理，既可提高医疗服务质量，又能节省患者的医疗费用，给科室创造盈利。通过表2可以看出，经医院相关职能部门和妇产科全体医护人员的共同努力，我院2014年—2016年共收治生育险患者8697人次，生育险费用结余总计256．05万元。

3．4搭建好社保经办机构与临床科室间沟通的桥梁，为两险合并工作做准备

目前北京的生育保险政策虽已有一套完整的方案，但在实际操作中仍存在一些问题。例如:患者门诊就医涉及生育险的相关费用，需由个人先行全额垫付，再一次性进行手工报销，报销手续繁琐、周期较长。另外，由于生育险条款限定与临床实际情况不同步，造成医生很难界定生育保险报销范围，发生拒付费用等。人社部《生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案》中明确指出“统一医疗服务管理，统一经办和信息服务，生育医疗费用原则上实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算，生育保险待遇所需的资金从职工基本医疗保险基金支付”。可见，推进“两险合并”工作势在必行，医院、医保经办机构应全面做好准备工作。医保办公室在对生育保险监测管理的过程中，应积极与临床科室沟通，对妇产科主任、护士长反映的一系列在临床应用中遇到的关于生育保险报销的问题，应及时与医保中心交流，并将最新反馈意见和相关政策传达给科室，努力搭建社保经办机构与临床医护人员之间的桥梁。面对两险合并新政的出台，医保办工作人员应积极学习相关文件，总结以往生育保险管理中的经验教训，为更好地服务临床工作、保障患者更好地享受生育保险权益打下基础。综上所述，随着新政策的落实，加强享受生育保险待遇患者报销政策的社会宣传工作必不可少，经办机构应适当通过信息化手段减轻医疗机构负担，各部门应共同努力，加快推进生育保险和医疗保险一体化的工作进程。

参考文献:

［1］黄硕旻．“两险合并”在摸索中前进［J］．就业与保障，2017(6):12－13．

［2］齐婷婷．中国女性生育保险制度研究［J］．北方经济，2012(4):21－22．

［3］王东进．读懂生育保险和医疗保险合并实施［J］．中国医疗保险，2017，4(4):1－3．