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慢性病干预方案范文第1篇
关键词 小康社会 慢性病管理 社区卫生服务 健康教育 全科服务团队
中图分类号：R197.1 文献标识码：B 文章编号：1006-1533(2010)03-0114-03
上海已经进入了小康社会，随着生活水平的不断提高，人口基数的不断扩大，心脑血管疾病、糖尿病逐渐成为社区中主要的非传染性慢性疾病。在给人民健康造成极大损害的同时，还给个人、家庭、社会造成沉重的经济负担。上海市浦东新区上钢社区卫生服务中心在2005-2007年期间，围绕小康社会社区卫生服务目标设计的科研目标，对本辖区内具有小康特点的社区，进行了主要慢性病的管理和干预，从而探索、总结出行之有效的慢性病干预新办法，以适应小康社会慢性病管理的发展要求。
1 资料和方法
1.1资料
选择上海市浦东新区上钢社区内4个社会基本结构相似，具有小康社会特点的居委会所辖的人群共10648人作为研究对象。
1.2方法
采用整群抽样的方法设置对象，并随机分成结构相似的干预组和对照组。调查人员均经过统一培训，并进行了逐级质量控制。还进行了前后对照和组间对照。
1.3研究内容
研究内容包括研究对象人群的基本情况、健康教育认知水平、健康教育参与情况、生活能力评定(COOPWONCA表测评)、季度急性患病次数和患病天数的情况。并且还包括高血压病血压随访情况、血压控制情况、糖尿病疾病管理和血糖水平控制情况。
1.4干预措施
1)以全科服务团队和预防保健部条线人员，组成综合干预小组，实行条块结合的慢性病干预措施；2)建立高血压俱乐部，开展定期健康教育，设立若干高血压病患者小组和志愿者队伍，引导自我管理的开展，学习高血压、糖尿病防治指南，交流经验，相互提醒和督促；3)全科服务团队共同参与慢性病系统管理，开展临床预防；4)非药物干预：控制饮食的摄入总量，劝告戒烟限酒，引导限食盐摄入量，多吃富含纤维素的蔬菜和水果，鼓励适量运动，定期测量血压、血糖，一年至少一次接受全血生化指标检查；5)药物治疗：按照高血压、糖尿病社区防治指南的要求，规范治疗，实现用药个体化、健康照顾全面化；6)加强随访监督：鼓励患者加强血压、血糖的自我测量，采录数据，输入档案；7)开发健康信息管理系统，加强社区全科医生工作站的信息平台建设，实现慢性病管理信息化、档案化和程序化。
1.5统计学方法
采用SPSS11.5软件进行统计分析。
2 结果
2.1一般情况
本次课题研究共调查了10648人。随机分成干预组和对照组。干预组有4884人，男女之比例为1.01：1；对照组有5764人，男女之比例为1：1。调查对象中，60岁以上者，干预组有1194人，对照组有1258人，分别占调查人数的24.4％和21.8％。
本课题中的慢性病诊断均以二级医院以上的诊断为准。对愿意参加慢性病管理的人员建立健康档案，共7826人，其中干预组3589人，对照组4237人。干预组中，高血压患者1076人，占29.98％，糖尿病患者432人，占12.04％；对照组中，高血压患者847人，占19.99％，糖尿病患者516人，占12.18％。由于自愿原因，糖尿病最终研究对象在干预组中有120人，在对照组中有132人。
2.2慢性病的患病情况
在调查中发现，接受调查的7826人中，高血压患者有1923人，占24.57％，糖尿病患者有955人，占12.20％。其中，只患有高血压病而未患糖尿病的有1213人，占15.5％，只患有糖尿病而未患高血压的有313人。占4.0％。另外，同时患高血压病和糖尿病者有127人，占1.62％。
2.3健康教育情况
健康教育参与情况：健康教育参与率，干预组在项目实施后达到95％，与实施前(40.0％)比较，有极显著差异；与对照组(38.0％)比较，也有极显著差异。
2.4主要慢性病管理率、控制率项目实施前后比较
1)研究对象的高血压、糖尿病管理率和血压、血糖控制率均比干预前有不同程度的提高。
2)干预组的高血压、糖尿病管理率和血压、血糖控制率均比对照组有不同程度的提高。
3 讨论
慢性病已成为21世纪危害人们健康的主要问题。中国疾病预防控制中心于2006年5月的《中国慢性病报告》显示，我国有近3亿人超重和肥胖，血脂异常患者有1.6亿人，慢性病患者达2.8亿人，慢性病死亡占总死亡比例呈持续上升趋势，2005年全国慢性病死亡人数为750万人。高血压病和糖尿病作为在慢性非传染性疾病中的两种疾病，在居民疾病死因排序中亦居前列，然而它们是可以通过改变不良生活方式加以控制的。
1)建设高效的全科服务团队：社区开展慢性病管理工作已有多年，以前在疾病控制中心要求下的工作模式，与时代的发展逐渐出现了矛盾。以前的慢性病管理工作大多是由预防保健科承担的，由于知识结构的局限，患者不能及时得到咨询后的反馈信息，同时对于疾病知识的解答也不甚满意，这样就造成了慢性病管理成为了“抄表员”式管理的格局，不利于患者的依从性，患者往往不愿意接受由防保人员组织的健康教育讲课。另外，随着生活水平的提高，居民对自己的健康提出了新的需求。文化传媒的日益发达，也使居民有更多的渠道了解健康知识，更不满足于既往说教式的健康教育方式，从而造成了社区健康教育参与率偏低和不稳定的现象。
在搭建社区全科服务团队平台之后，能够解决社区慢性病防治临床技术上的“瓶颈”。预防技术人员和团队结合后，能够形成点面结合的防控局面，他们能够做到技术互补，这样就增强了患者的依从性和信任度，为慢性病长期稳定的有效管理创造了条件。
2)授人以鱼不如授人以渔：在社区卫生服务中建立规范的慢性病管理体系，通过深入、持续开展健康教育，将慢性病的管理纳入疾病的三级预防中，使社区慢性病的管理得到完善。通过有目的、有条理的慢性病健康管理和健康教育才能保障重点人群的健康服务，同时不漏
掉一般人群的预防、筛查、诊治和康复。
健康教育在社区卫生服务中，是各项工作的源头和纽带。健康教育是社区卫生服务中经常采用的最适宜的技术手段之一。健康教育的低成本投入、高效益产出的道理，已经众所周知。在社区慢性病管理过程中，如何贯彻实施健康教育工作，是社区卫生工作的重点。在社区充分调动患者的积极性，开展自我教育、自我管理，向他们解释慢性病知识，通过在社区建立健康俱乐部，设立专职的健康教育人员，建立稳定的志愿者队伍，开展形式多样的各种健康教育活动，使患者主动地学习。主动地提高自身的慢性病康复知识水平并改变不良生活方式。在小康条件下的社区长期实施健康教育和健康促进，必将更有效地提升慢性病的防治水平。
3)在社区建设简单有效的信息化平台：我国目前有慢性病预防医学诊疗规范，涉及到周期性的健康检查、危险因素评价、生活方式指导等内容，还推出一些预防医学诊疗服务适宜技术，如健康危险度评估技术，这需要我们更新健康档案的观念，要打破以往“求大求全”的条条框框，不能只追求档案的数量而忽视质量。在社区卫生服务工作中，应当尽快建立起一套适合小康社区特点和疾病特征的，构架在全科医学POMR(problem-orientedmedicalrecord，以问题为导向的医疗记录1的个人健康档案基础上的健康档案体系，应当以社区门诊患者为主建立健康核心档案，采取滚雪球的办法，不断充实、完善核心档案和家庭档案，而不应仅采用像查户口式的上门摸排方法。通过建立较完善的电子信息化平台，以慢性病管理为抓手，采录有效、实用的数据，进而达到提高效率、节约资源、充分利用的目的，真正使健康档案处于动态管理状态。
各种卫生技术和方法在社区卫生服务的应用，其最终目的就是要控制慢性病在社区的流行。我国人口众多，控制慢性病流行的意义，在人群中要远远大于那些用高精尖技术提高个体健康水平的意义。加强社区慢性病的规范管理。是一条适宜社区的成本低廉的有益途径。在社区卫生服务工作不断深入的今天，应大力发展全科服务团队，不断探索团队的工作机制和内涵，更新慢性病管理的工作平台，创新工作手段，将工作重心逐渐从单个病人的治疗逐步转向人群预防，从单病种的疾病管理转向健康方面的综合管理上来，以不断适应小康条件下日益增长的居民健康需求。
慢性病干预方案范文第2篇
一、背景
我市于年开始对慢病进行监测，2006年被确定为国家级死因监测县及省级肿瘤监测县，同年承担并完成了“全国第三次死因回顾性调查”任务。年在省疾病预防控制中心所的直接指导下开展了以高血压、糖尿病为主的慢病综合防治试点。到目前为止，全市共建立居民健康档案187542份，管理高血压病人14680人，管理糖尿病人2625人，在5个镇（街区）、19个村建立了防治组织机构和专业队伍，建立健全了防治工作制度，落实了危险因素控制措施，初步开展了干预性研究探讨。
二、目标任务
建立有利于主要慢病防治的社会环境，逐步降低社区人群中主要危险因素，控制慢病发病和死亡上升趋势，改善人们的生活质量，纠正不良生活习惯，提高居民防治慢病的知识水平和能力，提高整体人群自我保健意识和健康水平。
三、工作内容
建立统一、规范的居民健康档案，使用网络版管理软件进行统一录入，实行信息化动态管理。依据居民健康档案，为慢病病人建立档案，定期开展随访，实行规范化管理。掌握我市不同人群慢病的患病率及变化趋势。积极开展慢病防治进社区、进学校、进机关企业、进公共场所、进家庭“五进”活动，把健康教育与健康促进落到实处。
四、工作步骤
（一）为高血压、糖尿病等病人建立管理档案并对其进行规范化管理。
（二）各级医疗卫生机构实行35岁以上居民首诊测血压制度。
（三）到年底，我市人群高血压病人规范管理率达到35%以上，新发病人管理率达到50%以上；糖尿病病人规范管理率达到30%以上，新发病人管理率达到60%以上。
（四）慢病知识知晓率
1、知识知晓率：示范区人群慢病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。
2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。
3、慢病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
4、慢病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。
（五）健康教育和健康促进
充分发挥大众传媒在慢病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。
1、全市社区的示范点要定期设置、更换固定宣传专栏，广泛开展预防宣传教育。
2、市疾控中心、镇（街区）卫生院每年为基层卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求；组织开展健康讲座和咨询活动，发放慢病防治相关宣传材料，普及慢病防控知识和理念。
3、学校要为学生开设慢病相关健康教育课；利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
4、卫生部门、疾控中心等要定期开展大型专题宣传活动，加大对慢病知识的宣传力度，提高社会知晓率和广大群众的健康意识。其他有关部门、单位也要在全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日期间，组织人员宣传健康知识。新闻媒体要制作关于慢病的专题片进行播放，充分发挥传媒在宣传工作中的作用。
5、深入开展全民健康生活方式行动。面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。
（1）政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动，鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事业单位、学校要建设有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，落实工作场所工间操健身制度，实施全国亿万学生阳光体育运动。
（2）推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。
（3）政府部门带头，全社会开展控制吸烟行动，创建无烟场所、单位。
（4）创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂或示范餐厅。
五、监测工作
（一）死因监测
开展居民死因统计工作，按要求进行入户调查，规范填写《居民死亡证明（推断）书》，并录入死因网络直报系统上报。完成居民死亡原因年度统计分析，分析我市监测人群的疾病模式，查找主要的公共卫生问题，为上级领导的决策提供科学依据。
（二）肿瘤监测
建立常住人口新发肿瘤病例常规报告制度，全市各级各类医疗卫生机构接诊的恶性肿瘤病例，必须按规定程序及时报告市疾控中心。按要求填写好《居民肿瘤病例报告卡》并通过网络直报系统按时上报。
（三）慢病及危险因素监测
每年完成1次慢病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血压、糖尿病）监测调查。每三年完成一次辖区全人群抽样调查，并对资料进行分析利用。
六、社区慢病诊断
在开展社区防治工作之前，先摸清本社区慢病的基本情况，找出主要公共卫生问题，为进一步开展社区综合防治打下基础。
（一）内容。本社区主要慢病的现患和发病情况、人口学特征及发展趋势、主要慢病的主要危险因素及其分布特征、疾病防治环境支持系统现状、已开展慢病防治工作的效果评价及人群防治主要慢病的知识、态度、行为现状等。
（二）方法。对本社区已有的数据和资料进行科学分析和评价；对15岁以上人群进行慢病入户调查；进行现有的政策、机构、资源及其作用的科学研究；社区诊断资料的管理，包括建立管理制度和管理工作程序，资料的管理、分析、评价和动态观察，疾病和死亡情况登记；建立社区居民健康档案。
七、开展“五进”健康教育与健康促进
（一）进社区：在社区内设置固定健康教育宣传栏，宣传栏内容每季度进行更新；在社区主要街道粉刷两条以上的慢病宣传标语，利用高血压、糖尿病宣传日等活动开展健康教育知识宣传、咨询，向居民发放健康教育宣传资料；对重点人群开展健康教育讲座；开展控盐、控油活动。
（二）进学校：利用学校宣传栏、广播、板报等定期开展健康教育宣传；为学校师生举办健康教育讲座；开展争创无烟办公室、无烟学校、健康食堂活动；在学生中开展“小手牵大手”活动，让学生从小树立健康理念，当好父母的监督员。
（三）进机关、企事业单位：制作防治知识宣传栏；主要工作场所张贴控烟宣传画，开展争创无烟办公场所；为工作人员举办健康讲座；对高危人群开展健康干预。
（四）进公共场所：在人群密集的公共场所张贴宣传画，张贴控烟宣传画；在高血压、糖尿病宣传日开展宣传、咨询活动，发放宣传资料；定期播放防治知识。开展争创无烟公共场所活动。
（五）进家庭：健康教育宣传资料、健康教育处方户均一册、人手一份；健康生活理念和防治知识知晓率达80%以上；开展家庭血压自测和动态记录活动；高血压患者管理率达到30%、糖尿病患者管理率达到50%以上；开展创建健康家庭活动。
八、社区综合干预
社区综合干预是以社区为基础，充分发挥社区内政府、医疗卫生机构、三级医疗预防保健网和群众组织的作用，针对疾病主要危险因素开展健康促进活动；开展健康教育，进行生活行为和生活方式的干预。多方位服务，以提高人群自我保健意识和社区整体健康水平。
干预目标：建立和完善以社区为基础的慢病的防治组织，有计划地开展防治主要慢病和改变不良饮食习惯的宣传教育，建立和推行门诊15岁以上病人首诊治疗制度。
干预原则：采取以社区为基础，全人群为对象的干预；全社区干预，与社区内不同场所、地点干预相结合；强调全人群参与，重视高危人群；采用多种类型的综合干预策略。
干预措施：全人群干预措施和高危人群干预措施相结合。
九、阶段目标
（一）年
在我市部分镇（街区）开展慢病综合防治示范点，筛查社区内慢病发病的现状，对现患病人和高危人群进行初步调查。为试点社区人群建立家庭健康档案，汇总慢病发病情况，了解影响居民健康的因素。对筛查出的高血压、糖尿病等人群进行初步管理，建立管理卡片，实行电子档案管理。每季度召开一次管理、培训大会，对管理的高血压、糖尿病人安排随访，并录入电子管理档案。加大对社区居民、学校（幼儿园）、工厂和其它一些公共场所宣传防治知识，通过发放宣传单、张贴标语、宣传栏等形式，使人们初步了解防治的重要性，从而达到行为干预的目的。
（二）年
完成示范点社区的诊断工作，找出主要公共卫生问题，完善防治规划，将筛选出的社区高发病种作为防治重点。对社区15岁以上人群开展社区高发病人调查，为社区高发病人建立健康档案，进行危险因素干预工作，逐步提高社区高发病人的管理率、知晓率、治疗率和控制率。对社区高发病人在合理治疗的基础上有针对性地开展合理膳食、减重、体育锻炼、戒烟限酒等干预活动。社区防治工作启动后，每3个月开展一次健康知识讲座，以提高社区居民的健康意识。
（三）年
社区内高发慢病病人的防治知识知晓率达80％，高血压管理率达30％；糖尿病管理率达50%以上。社区内15岁以上居民健康档案建档率达到60％。条件成熟后，逐步开展对糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、心脑血管疾病、肿瘤等主要慢病的防治。
十、组织机构及其职责
（一）领导机构
成立由市政府分管领导任组长，由市委宣传部、市发改、计生、财政、卫生、科技、广电、教育、体育、妇联、老龄、公安、民政等部门、单位为成员的全市慢病综合防治工作领导小组。负责制定有关政策，审定慢病综合防治规划和年度计划，落实防治经费，协调搞好全市慢病综合防治工作。各镇（街区）也要成立相应的领导组织来负责辖区的慢病防治工作。由卫生行政部门要协调卫生系统内部预防、医疗、康复、健康教育等部门的工作和卫生资源配置。
（二）职责分工
1、镇（街区）。成立慢病防治领导小组及办公室，领导协调辖区内的防治工作。按照属地管理原则，落实好病人的监测和管理，支持配合有关部门做好辖区内各村常住人口的监测及防治工作，做好防治知识进农村、进社区、进家庭等工作。
2、市委宣传部。参与研究制定全市预防和控制宣传教育的原则，牵头部署、协调有关媒体的新闻报道工作。
3、市发改局。根据上级有关预防和控制方针、政策和总体要求，会同卫生等有关部门组织制定全市防治规划，并将其纳入国民经济和社会发展计划，加强监督检查，确保工作措施落实。对防治、科研机构所需基本建设投资按照分级管理的原则列入基本建设计划。会同科技部门将调查监测研究项目列入全市每年的科研计划优先支持项目。
4、市财政局。根据防治工作的需要，负责安排应由市级财政承担的防治专项经费，为上级安排的防治项目提供配套经费，并和有关部门一起做好经费使用的监督和效益评估工作。会同市发改、卫生等有关部门制定全市防治规划和实施方案。
5、市卫生局。会同市发改、科技、财政、计生等有关部门共同制定全市慢病防治规划和实施方案，并认真组织实施；配合、会同有关部门起草有关慢病防治的规范性文件；定期向市政府汇报全市防治工作开展情况。负责组织监测与管理，制订有关技术标准，组织防治工作的监督、检查、评价，加强技术指导。负责专业机构、队伍的建设和管理；组织医疗卫生人员、其他各类从事防治、科研、宣传教育及管理人员防治知识的培训工作，组织开展有关科学研究和卫生宣传教育工作；会同有关部门加强防治知识宣传教育，实现防治知识进社区、进学校、进机关企业、进公共场所、进家庭的“五进”目标。承担政府有关部门、社会有关组织和团体开展预防活动的协调联络任务，组织防治工作信息的交流，提供技术服务。负责防治合作项目管理，提高防治水平。发挥中医药优势，开展中医药防治的研究。保证病人管理的连续性、规范性。负责做好防治知识“五进”活动中“进重点场所”的组织实施工作。
6、市科技局。负责把重点调查监测、预防控制研究项目列入市科技计划，并将该计划作为每年的优先支持项目，加强防治技术的科技攻关。会同市卫生、发改、计生等有关部门制定全市防治规划。为防治工作提供科普宣传和有关的技术服务。
7、市广电中心。将预防和控制慢病的宣传工作纳入工作计划，广泛、深入、持久地宣传的危害和预防知识，报道有关防治工作的情况。电台、电视台将防治内容列入日常公益性宣传计划，逐步加大宣传报道力度，不断提高宣传质量。报刊将预防和控制知识列入组稿计划，定期刊载。加强各种公共场所的管理，健全各项规章制度，会同有关部门采取干预措施，积极进行控烟。加强对人群防治知识的宣传教育，倡导健康生活理念的形成。组织各文艺团体运用多种形式，积极开展防治知识宣传教育。
8、市教育局。按照国家有关规定，将慢病防治知识作为学校健康教育内容，落实教学课时，开展防治知识的健康教育，实现慢病防治知识“进学校”目标。配合卫生部门做好防治知识的宣传教育工作，使学生从小树立起健康观念。在学校新生入学体检时，向每位新生发放防治知识宣传单。
9、市公安局。公安部门在做好死亡登记的同时，每年3月份前向卫生部门提供上年全市分年龄组人口数及上年度登记死亡信息。每季度一次与卫生部门核对死亡登记人员名单，防止错报、漏报现象的发生。
10、市民政局。在居民死亡火化时必须凭公安机关、经批准的医疗机构或所在村（居）委会盖章的《死亡医学证明书》或《法医鉴定通知单》办理火化手续，并于每月的6日前向卫生部门提供上月居民死亡火化登记情况。每月一次与卫生部门核对死亡人员登记名单，防止错报、漏报现象的发生。
慢性病干预方案范文第3篇
关键词：社区；慢性病；护理干预；健康教育
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0021-01
医学水平的提高使得人们的主要死亡原因逐渐从突发性传染疾病转向高血压?冠心病以及糖尿病等慢性非传染疾病转变?近年来使人闻之色变的非典型肺炎?禽流感?猪流感以及埃博拉等高危传染疾病，虽然造成了大量死亡，但其波及时间与波及范围都是有限的，均是在短时间内突然爆发，随着疫苗的研发，逐渐得到了一定程度的控制?然而，高血压?冠心病与糖尿病等无传染性的慢性疾病，虽然不会在短时间内造成大量死亡，但却逐渐成为引起人类死亡图谱转变的主要疾病?人们目前对慢性病的了解依然有限，因此需要在社区内进行健康教育[1]?
1 资料与方法
1.1 一般资料
本社区的社区服务中心在2013年5月至2014年6月这一年间对社区内的500例慢性病患者行以了慢性病健康教育的护理干预，这500例慢性病患者为随机抽取产生，其中包括239例男性?261例女性，年龄为60-79岁，平均年龄（69.54±7.48）岁?为所有患者进行身体检查，检测项目包括：心电图?血糖血脂检测?胸透以及体格检查等，均确诊患有慢性疾病，其中糖尿病患者有186例?冠心病患者有160例?高血压患者有268例，部分患者患有多种慢性疾病?
1.2 方法
为500例患者行以社区健康教育，内容包括：饮食健康等生活知识?高血压糖尿病等慢性疾病的相关知识，等等?行以健康教育的干预护理后，为慢性病患者进行问卷调查，收集慢性病患者健康改善情况以及对健康知识的了解水平?
1.3 观察指标
收回调查问卷，对比行以健康教育前后的患者生活行为及疾病知识的改善效果?
1.4 统计学方法
借助SPSS 19.0这一统计学软件对本研究涉及的所有数据作出分析和处理，研究中的计数资料均以（n，%）表示，并借助卡方值进行检验?
2 结果
表1为本研究向500例慢性病患者所发放的关于健康知识与生活行为在行以健康教育前后不同效果的调查问卷结果（回收率为100.00%），其中涉及了高血压?冠心病?糖尿病等慢性疾病相关知识掌握程度，还包括了抽烟酗酒等不良生活习惯在干预前后的变化情况?见表1结果可以发现，上述两大项在行以健康教育后，较行以健康教育之前均有了明显的改变，P=0.00
3 讨论
3.1 社区健康教育的具体内容
（1）运作方式：社区服务中心通过成立健康教育的工作小组来实现健康教育，小组成员有社区卫生站的相关领导?社区服务中心内各科室具有丰富经验的护理医师[2]?各科室人员对本科室所针对的慢性疾病进行专项讲解，职能明确，分工明晰，配合有序?
（2）资料评估：执行健康教育前做好前期准备，即采用社区问访等诸多方式将研究对象的一般资料收集起来，并建立健康档案?一般资料包含如下几项信息：患者个人信息?患者患病类型?病程长短，等等?健康档案建立后进行综合评估?
（3）策划方案：
评估完资料后，有目的?有计划地制定出具有较强针对性与持续性的策划方案?由于当前社区所出现的慢性病种类主要为糖尿病?冠心病与高血压等疾病，因此健康教育方案应以这几项疾病为主要针对对象?策划方案需要兼顾患者的实际情况及其患病类型?
（4）实行健康教育
在社区服务中心，每月进行一次大型健康教育讲座，每半月进行一次专项健康咨询，针对糖?高?冠三项慢性疾病进行防治知识宣讲?条件允许的情况下，可以开通健康热线，随时供慢性病患者进行咨询[3]?讲座内容除了各种慢性疾病的判断标准?严重危害，还包括对吸烟?酗酒?不运动以及食盐摄入过量等不良生活习惯以及错误饮食结构的否定，规范社区居民的生活方式?
3.2 数据分析
本文选取了500例慢性病患者?实行健康教育后对其教育结果进行了问卷调查，发现疾病知识方面，患者们掌握情况有了较大的进展?此外，患者们的不良生活习惯也有了极大的改善，吸烟酗酒人数降低了近50%，积极运动?注重饮食健康的人数反而上升了约1/2，可见健康教育效果非常不错?
结语：
针对糖尿病?冠心病与高血压等慢性疾病发病率的逐年提高?发病趋势的愈加年轻化等情况，相关卫生部门对慢性病的防治开始逐渐重视起来，即开始基于社区通过健康教育进行慢性病的护理干预，通过本研究可以发现，已经取得了一定的结果?
参考文献
[1] 荆淑杰，焦辉，王波.社区慢性病护理干预中的健康教育研究[J].医学信息（中旬刊），2011（01）：267-268.
慢性病干预方案范文第4篇
【关键词】基层社区卫生服务 慢性病管理 效果
近年来，虽然基层社区及乡镇卫生服务慢性病的干预水平和管理有明显提升，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区社区、乡镇人群常见糖尿病、冠心病、高血压病、高血脂的慢性病人群疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析回下。
1 基层社区乡镇慢性病管理现状分析
1.1 基层社区乡镇慢性病日益严重的管理问题分析①慢性病管理缺乏社会调查和社区资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄；②只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；③缺乏对慢性病患者的持续随访；④慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与；⑤社医人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。
1.2 对所有纳入慢性病管理的患者建立档案 详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区开展2至3次健康教育讲座，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时纳入慢性病管理。
2 针对管理问题制定相应管理措施
2.1 基层社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度；③建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；④制定慢性病三级预防工作计划；⑤形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价。⑥社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。
2.2 组织管理流程分析 依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。
2.3 操作技术流程分析 要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用[2]。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。
2.4 督导监管流程分析 对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。
2.5 信息收集流程分析 在对局民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民本底资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生起着关键性的作用，社区护理人员应对家庭责任医生的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[3]。
3 结论
社会经济的飞速发展使人们物质文化生活水平发生了较大的提高，慢性病发病率却呈逐年上升的趋势，糖尿病、高血压的低控制率、患病率及并发症发生率，已对人们的健康造成了严重的威胁，也是形成“看病贵”、“看病难”局面的主要原因之一[4]。近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难．若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。目前，我国正在进入老龄化社会，老年人口医疗费用迅速增长，给社会和家庭带来了沉重的负担。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将慢性病入纳入系统管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。
参 考 文 献
[1]叶金朝，马志华．社区慢性病规范化管理的实践探讨[J]．中华现代医学与临床，2006，5(5)：74-75．
[2]Tollman SM，The Pholela Health Centre the original of community oriented primary health care(COPC).An appreciation of the Work of Sidney and Emily Kark[J].S Air Med J，1994，84:653-658.
慢性病干预方案范文第5篇
关键词：健康教育 社区慢性病 防控
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月-2017年1月湖北省襄阳市襄城区真武山社区服务中心的397例慢性病患者为研究对象。其中男性201例，女性196例，本次研究对象的年龄均在65岁～87岁之间，平均年龄为74.2±3.1岁。
1.2 方法
积极组织健康宣教以及防控活动，耐心介绍慢性病相关知识以及疾病防控方法，密切观察患者的病情进展。同时，定期对患者进行家访，了解患者生活状况，分析疾病相关危险因素，制定体化的病情防控方案。
1.2.1 病情观察
与患者建立良好沟通，在病情观察中做到耐心细心。尤其是要充分掌握患者的疾病史及不良生活习惯，推测影响患者健康状况以及诱发慢性病的主要因素。然后根据患者的个人体质以及生活习惯制定切实可行的护理方案，并落实到护理实践中。
1.2.2 心理护理
慢性病由于病程长，会给患者带来很大的经济负担和心理负担。加强对慢性病患者的心理护理至关重要，要重点关注有严重消极心理的患者，社区医护工作者要对其进行及时有效的心理疏导。也可以邀请病情控制良好的病友与其交流，分享经验，减轻患者的压力，重新建立战胜疾病的信心。
1.2.3 健康教育
定期组织健康教育讲座，向患者介绍慢性病的相关知识，向患者介绍患者慢性病的临床表现和常见诱因，教会患者注意监测并观察慢性病常见急慢性并发症，并及时做好相应处理。强调慢性病患者在生活中必须要遵守的原则，如高血压患者必须遵循低盐饮食的原则，保持情绪稳定；糖尿病患者必须坚持饮食控制和运动疗法。此外，社区医护必须耐心细致地解答患者提出的问题。
1.2.4 自我管理的指导
慢性病患者的自我管理也十分重要，如对于糖尿病患者，应详细讲述监测血糖的方法与注意事项，并对相关检查结果进行详细记录。如患者出现面色苍白、乏力、饥饿感等不适感，建议立即测量血糖情况。让患者复述注意要点，确保患者理解相关知识。
1.2.5 干预后处理
对研究对象生活方式干预1年后，再次进行体检，指标主要包括体质指数、腰围、血压、总胆固醇（TC）、空腹血糖、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），并比较干预前后体格检查、生化等指标。通过问卷的方式对患者干预后的生活方式进行比较，使用SPSS18.0软件对各项数据进行统计学分析，采用t检验方法，P
2 结果
由表1可知，干预后在研究对象BMI、腰围、血压等指标改善明显，比较差异均有统计学意义（P
3 讨论
相关研究表明，生活方式在慢性病发生、发展、病变等全过程中有着不可忽视的作用。由此可见，加强慢性病患者健康教育，能有效控制慢性的发展，帮助患者养成良好的生活习惯，在慢性病管理中具有重要的意义。
参考文献：
[1]赵锋，王培玉，高文斌，等.慢性病高危人群的心理评估与干预[J].中华健康管理学杂志，2010，4（2）：110-113.
[2]徐绍娟 （100048首都师范大学社区卫生服务中心（北京市））；？刘凤娟 （100048首都师范大学社区卫生服务中心（北京市））；中国社区医师 2012，14（27） 319，321
[3]占玉芬，陈伟高，阮世颖，等.乡镇社区居民慢性病现况及其与生活方式和行为习惯相关的危险因素调查[J].中国全科医学，2013，16（29）：3453-3456.