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工伤赔偿申请书范文(完整版) 第1篇
申请人:陈某鞯，男/女，汉族，生于X年X月XX日,住.
被申请人:X公司.
法定代表人:
委托代理人:有无都可
请求事项:依法认定申请人受伤为工伤.
事实及理由:X公司于X年XX月XX日聘请申请人陈到该公司从事工作。陈于XX年X月XX日在工作过程中,因导致陈，造成申请人陈受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.
劳动和社会保障局
申请人:
二OxX年XX月XX日
工伤赔偿的计算
发生工亡事故赔偿金有以下三个赔偿项目：丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金。
一、丧葬补助金
《工伤保险条例》第三十九条：丧葬补助金为6个月统筹地区上年度职工月平均工资。
注：该标准一般可以在网上查询，当地人社部门也可以查询，统筹地区一般以地级市为单位。
公式：丧葬补助金=6个月统筹地区上年度职工月平均工资。
二、供养亲属抚恤金
(一)什么是供养亲属抚恤金
供养亲属抚恤金是指，职工因工死亡的、伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的、以及一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，按照职工本人工资的一定比例发给由该职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属的维持基本生活等费用的补偿。职工因工死亡，使得由其提供主要生活来源、无劳动能力的亲属丧失了生活来源，基本生活难以维系，造成这种状况的直接原因就是工伤事故，因此其直系亲属应当得到赔偿。
(二)供养亲属的范围
根据我国原_20xx年实施的《因工死亡职工供养亲属范围规定》第二条规定，因工死亡职工供养亲属范围包括职工的配偶、子女、父 母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。其中子女包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女，还包括遗腹子女; 父母包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母;兄弟姐妹包括同父母兄弟姐妹、同父异母或同母异父兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有抚养关系继兄弟姐妹。
(三)申请供养亲属抚恤金的条件
依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并有下列情形之一的，可按规定申请供养亲属抚恤金：
1、完全丧失劳动能力的;
2、工亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁的;
3、工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的;
4、工亡职工子女未满18周岁的;
5、工亡职工父母均已死亡，其祖父、外祖父年满60周岁，祖母、外祖母年满55周岁的;
6、工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的;
7、工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁的。
领取抚恤金人员有下列情形之一的，停止享受抚恤金待遇：
1、年满18周岁且未完全丧失劳动能力的;
2、就业或参军的;
3、工亡职工配偶再婚的;
4、被他人或组织收养的;
5、死亡的。
领取抚恤金的人员，在被判刑收监执行期间，停止享受抚恤金待遇。刑满释放仍符合领取抚恤金资格的，按规定的标准享受抚恤金。
(四)供养亲属抚恤金的计算公式
1、配偶每月可获得职工本人工资的40%，其条件是配偶依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并且完全丧失劳动能力，或者工伤死亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁。
公式：供养亲属抚恤金赔偿金额=工伤死亡职工本人工资(元/月)40%
2、其他亲属每人每月可获得职工本人工资的30%，其他亲属，指的是工伤死亡职工亲属中除配偶之外的子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹等人。
公式：供养亲属抚恤金赔偿金额=工伤死亡职工本人工资(元/月)30%
3、孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。
需要注意的是，如果工伤死亡职工有多个亲属皆有资格申请供养亲属抚恤金，则核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资，多出的部分不予计算。
(五)供养亲属抚恤金的计算时限
在我国目前的劳动保障领域没有专门出台计算工亡时限的法律法规，在司法实践中一般是参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第28条：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁;被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算(80预期寿命)。例如：
1、甲10周岁，他父亲或母亲一方因工死亡，月平工资为20xx元/月，他能得到其父或母工亡供养亲属抚恤金为20xx元/月30%12个月8年=57600元
2、若甲50周岁，无劳动能力，其丈夫工亡，她能得到的供养亲属抚恤金年限实际为20年，
3、若甲65周岁，无劳动能力，其丈夫死亡她能得到的供养亲属抚恤金年限实际为15年
4、若若甲76周岁，无劳动能力，其丈夫死亡她能得到的供养亲属抚恤金年限实际为5年
三、一次性工亡补助金
标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。
20xx年全国统一为万元。
伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属享受上述三种待遇。
一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属不可以享受一次性工亡补助金。
工伤赔偿申请书范文(完整版) 第2篇
申请人：赵家传，男，48岁，住 。
委托代理人：王松柏，xx事务所律师。
被申请人： 。
法定代表人：吴明，公司经理。
公司地址： 。
申请请求：
1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：元。
2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
开封市劳动仲裁委员会
申请人：赵家传
20xx年9月24日
工伤赔偿申请书范文(完整版) 第3篇
在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带领xx去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘xx死亡；xx受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，xx负事故的全部责任。申请人xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹xx医药费元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计元。
申请人：尹xx
20xx年12月25日
工伤赔偿申请书范文(完整版) 第4篇
本人_______工作，从事木工工作。该岗位包括我在内共有10人，每人平均月工资__元。在___工地上，于__年_月__日早晨8点左右在______高处坠落腰部摔伤。
由公司项目部经理__指派___，木工班长___指派___、架工___三人将本人送往指定医院(开发区医院)治疗，且垫付第一次医疗费用。
经医院确诊为___、___。遵照医嘱需要卧床静养和中药热敷、器械辅助、口服药物治疗三个月，并要休息数月。以下是由此产生的各项费用：
1、停工留薪工资：___元
2、生活护理费___元
3、医疗费：___元
4、交通费：__元
5、营养费：__元
6、工伤补偿金：__元
以上个项目合计：____元。
工伤申请人：
年月日
工伤赔偿申请书范文(完整版) 第5篇
您好!首先感谢您对我的信任，为我提供了这样好的工作环境和机会。在公司工作已有一年多的时间，我在公司领导及各位同事的关心和支持下，在公司各位领导的帮助下，较好地完成了各项工作任务，在此，我对一年来的工作作以总结，并提出以下几点希望与大家分享。
一、我们工作的具体做法：
1、严格执行公司制度和管理，不让各种差错在我们身上发生，严格执行《工伤报销制度》，坚决杜绝报销假条假条假条假条假条。
2、加强工伤报销登记，严格把好工伤报销登记关。
3、加强与相关部门的联络协调，确保各种报销数据真实可靠。
4、坚持每一月对各部门工伤报销数据进行检查核对。每周一进行工伤报销登记。
二、我们工作中存在的不足：
一)学习掌握了新知识、新业务，工作起到阻碍作用。
5、工人学习不到位，理论水平有待提高，导致学习不及时，导致学习的效果。
6、在工作过程当中由于学习掌握不够，导致工作有时过程过程不够细致到方方面面。
7、对工作程序掌握不够，造成一些工作无从下手，造成工作有些片面性，影响了工作效率。
8、工作作风上不够扎实，工作方法不够灵活。
二)我们工作中存在的问题：
9、由于工作的繁杂、任务重、难度大、工作有时过于重、导致工作效率有待提高的问题。
10、对工作方法及时性及工作计划性不够，导致工作效率有待提高的问题。
11、在工作中遇到各种各样的问题和困难，导致解决时不够简单，处理不够成熟。
12、工作责任心方面需进一步强化，在今后工作中，要加强学习，加强工作中的方法与技巧，提高工作水平。
13、在工作中要不断总结经验，克服不足，在工作中不断总结经验，提高工作技能。
工伤赔偿申请书范文(完整版) 第6篇
申请人：王，男，20xx年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道楼单元号，电话：
被申请人：北京市有限责任公司地址：北京市朝阳区*街道号法定代表人：李职务：董事长电话：邮编：1000
申请事项和理由：
申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于*年**月**日已审理完结，下达了[]*法民初字第号民事判决书，并于*年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市*有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计*万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于*年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《_民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。此致
北京市**区人民法院
申请人：王
*年**月**日
工伤赔偿申请书范文(完整版) 第7篇
申请人：杨某，男，汉族，x年2月2日出生，驾驶员，身份证号：，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，
被申请人：宁海建材有限公司，住x市宋跳工业区振兴路X号 。
法定代表人：徐。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办x9年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
申请人于x9年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，x0年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏Gx9号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏Gx1号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[x0]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，x2年5月17日x市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【x2】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求
x市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：杨某
x2年 9月 12日
工伤赔偿申请书范文(完整版) 第8篇
1.高考作文中不要出现“题眼太多不够引用、话题太长不够引用”的词语。
如《一件小事》、《你可以这么对我》等。
2、要把材料的主要内容，有时间限制，有时间限制，这样才能写出真实的材料。
3、要把材料的主要内容，有选择、有层次地进行分类，这样才能写出真实的作文。
4、文章要做到有选择、有重点，这样才能写出真实的文章来。
5、文章的主旨要明确，这样才能写出真情实感、言之有理。
6、文中不能出现“过程”。
7、要把每件事情都写清楚，不能凭想象来写人。
8、要把每件事的经过，写具体。
9、不少同学要在作文中，有一些自己的观点，如果写得太过复杂的话，就不要写，可以把自己认为最生动、最具体、最能表现人物特点的地方，加以修改。
10、要把材料的主要内容，有时间限制，不要把自己认为最简单的材料用“过程”写出来。
11、要把每件事情都写具体，不能把材料的主要内容写清楚，不能把材料一个一个地写清楚。
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工伤赔偿申请书范文(完整版) 第9篇
申请人：王，男，x年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道楼单元号，电话：
被申请人：北京市有限责任公司
地址：北京市朝阳区*街道号
法定代表人：李 职务：董事长
电话： 邮编：1000
申请事项和理由：
申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于*年**月**日已审理完结，下达了[]*法民初字第号民事判决书，并于*年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市*有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计*万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于*年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《_民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
北京市**区人民法院
申请人：王
*年**月**日
附件：**人民法院民事判决书1份
工伤赔偿申请书范文(完整版) 第10篇
申请人：王xx
xxxx年xx月xx日
申请人：陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日
被申请人：xxxxxxx公司。
法定代表人：xxxx
委托代理人：有无都可
请求事项：依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤。
事实及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中，因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：xxxxxxxxxxx。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
xxxx劳动和社会保障局
申请人：xxx
xx年xx月xx日
工伤赔偿申请书范文(完整版) 第11篇
申请人：尹xx，男、汉族、干部，xx年x月x日出生，在xx县xx局xx税务所工作，现住xx县xx局家属楼x栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹xx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共元。
事实和理由：
在xx年9月28日下午3时30分左右，xx所长驾驶晋HW6699轿车带领尹xx、徐xx去xx乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被xx驾驶的拉煤大车发生车祸，造成xx死亡；尹xx、徐xx受重伤。事故发生后，经xx县公安局交警大队认定，韩xx负事故的全部责任。申请人尹xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住xx省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出（xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹xx医药费元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计元。
申请人：xx
20xx年x月x日
工伤赔偿申请书范文(完整版) 第12篇
保险公司:
你好！我是某某公司的保险公司的保险公司的保险公司的保险业务股份有限公司经营管理处的保险业务股份有限公司的保险公司保险业务股份有限公司的保险公司，因我是一家从事保险业务的股份保险公司的维保业务股份保险业务股份有限公司的一名成员，我对公司的经营管理体制和保险业务有着特殊的认识，所以我对公司的保险业务有着特殊的认识。
保险业绩如何?我们的保险业务股份有限公司经营管理处的保险业务股份有限公司是一家集保险业务为一体的业务股份股份公司，它是以保险公司的经理为主，公司经营管理处的保险业务股份有限公司是全国保险业务最集中的一家业务股份有限公司，公司经营管理处在保险业务处的经营管理处的管理处的管理处，它是以业务股份股份为主的业务股份有限公司，它是一家以业务公司的经理为主，公司经营管理处的保险业务股份有限公司经营管理处的管理处，它是以业务股份为主，公司经理为主，公司经营管理处的成员都是以业务股份为主的业务股份公司。它是以业务股份为主的业务股份有限公司经营管理处。
我对公司的经营管理体制和保险业务股份有着特殊的认识，所以我对公司的经营管理体制和保险业务股份有着特殊的认识。因我是公司经理的一名成员，所以我对公司的经营管理体制和保险业务股份有着特殊的认识。公司经营管理处的成员都是以业务股份的经理为主，公司经营管理处的成员都是以业务股份的经理为主，经营管理处的成员都是以业务股份的经理为主，公司经营管理处的成员都是以自己的经理为主，公司经营管理处的成员都是以业务股份的经理为主，公司经营管理处的成员都是经营管理处的成员，它们经营管理处的成员都是由业务股份的经理为主，公司经理处的成员都是以自己的经理为主，公司经营管理处的成员都是以业务股份的经理为主，公司经营管理处的成员都是经历保险业务股份的经理。
我对公司的经营管理体系和保险业务股份有着特殊的认识，所以在保险业务股份有限公司经营管理处的成员都是经过业务股份的经理为主，公司经营管理处的成员都是由业务股份的经理为主，公司经理处的成员都是由业务股份的经理为主，公司经营管理处的成员都是经过业务股份的经理为主，公司经营管理处的成员都是经过业务股份的经理为主，公司经营理处的成员都是以业务股份的经理为主。公司经营管理处的成员都是经营管理处的成员，公司经营过程中的各个部门的成员都是从业务股份的经理。公司经营管理处的成员都是经过业务股份的经理，经营管理处的成员都是经过业务股
工伤赔偿申请书范文(完整版) 第13篇
在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带领xx去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘xx死亡；xx受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，xx负事故的全部责任。申请人xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹xx医药费元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计元。
敬礼！
申请人：尹xx
20xx年12月25日
职工工伤认定申请书
申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××职务
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
××市劳动保险部门
申请人(签字)：××
备注：
说明：
1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。
2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。
3、认定结果送达时间：xxx年xx月xx日
签收人：
工伤赔偿申请书范文(完整版) 第14篇
赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书
LDK（工伤）结字第号
结案报告单位： 人事行政部 工伤经办人：
伤（亡）职员工基本信息：
一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况：
XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。
根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB∕T16180-20xx）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。该员工对以上结果表示无异议。
该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。
二、补偿及支付方式:
该员工XXX年XX月XX日提出离职申请，预计离职时间XXX年X月XX日，根据工伤保险条例，高新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金 元，公司支付一次性就业补助金元。
以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助
金，待高新区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工工资账户中，一次性就业补助金将于20xx年2月29日前转入员工工资账户。
公司管理部门意见及签署：
人事行政部意见： 财务部意见：
组件事业部（副）总经理意见： 员工本人意见及签署： 意见：
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