医保基金管理实施方案{推荐5篇}

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医保基金管理实施方案范文第1篇

1推进模式跨越。县卫生局、合管局要认真分析研究我县新农合制度运行六年来的做法与成效，不断总结完善住院补偿“治大病”门诊补偿“治小病”健康管理“治未病”这一农民健康保障三维模式，着力实现好新农合保障制度理念和模式由医疗保障向健康保障的跨越式发展。

2合理配置基金。新农合基金继续按照住院基金、门诊基金、体检基金、风险基金进行配置，全部实行统筹管理模式。年参合208080人,筹资标准农民个人30元/人，政府补助200元/人，筹资总额485.84万元，配置住院基金33.28万元，门诊基金44.44万元，体检基金34.54万元，风险基金按当年基金总额3%提留143.58万元。

3测算调整方案。县合管局要根据新农合制度六年运行情况，按照230元/人新的筹资标准，做好补偿方案的测算调整，适度提高住院补偿比例，适度提高门诊补偿标准，提高参合农民受益度扩大受益面，稳步实现中央和省上提出的政策范围内医疗费用报销比例达到0%以上的目标要求。

二、合理调整住院补偿方案，保障农民患者住院补偿“治大病”

新农合住院补偿方案要按照“保基本、惠弱势、防致贫、强中医、惠妇幼”原则进行合理调整，使已经患病需要住院治疗的参合农民受到更加优惠的补偿照顾。

1保基本。新农合住院基金主要用来支持需要住院治疗的农民患者补偿住院费用，制定补偿方案要充分考虑起付线、补偿比、封顶线对农民住院行为和医疗机构服务行为的调节作用，切实保证所有住院患者得到基本补偿保障。要针对部分农民盲目选择省级和省外三甲医院就诊，造成小病大治形成较重负担的问题，适度调高其起付线和补偿比，既调节转诊行为，又保证补偿利益。要针对县级医疗机构部分临床医务人员指导转诊过程中对市级机构的技术优势不熟悉不清楚往往直接指向省级的问题，调整转诊程序，县级医疗机构不再明确指导具体转诊机构，凡需转外的患者,均由合管局核察室负责转诊指导,帮助患者选择治好病少花钱补偿好更方便的转诊路径。

2惠弱势。继续照顾农村五保户，实行取消住院起付线，抬高封顶线的优惠政策，可依据基金增长情况适度提高补偿比例，使农村弱势人群更多地得到新农合制度的照顾。农村独生子女领证户和二女节育户住院患者费用补偿比例适度高于普通农户。

3防致贫。随着政策补助的有效增长，保基本惠弱势的同时，要考虑照顾部分大病致贫患者家庭。县合管局要分析筛选出导致家庭贫困破产的疾病，像儿童白血病、先天性心脏病、恶性肿瘤、终末期肾病、重症精神病需长年住院托管的病人等，与城乡居民医疗救助制度相衔接，提出特殊补偿政策，从花钱最多最易致贫的病种开始，逐步解决特殊大病家庭致贫甚至破产的问题。

4强中医。继续实施推广中医适宜技术和支持使用中医中药的政策，将中医专科医院的起付线比同级综合医院的降低20%中医适宜技术和中药饮片配方、中成药丸散膏丹和注射液、院内制剂纳入补偿范围。定点医疗机构使用《国家基本药物目录》年版）中的中成药、中药饮片、注射液以及国家中医药管理局确定以治疗为目的基层常见多发病种中医药适宜技术推广目录内的中医药适宜技术，为参合农民诊治疾病所产生的费用，分别在门诊和住院统筹资金中给予全额补偿。使用全省统一调剂使用的院内中药制剂治疗疾病所产生的费用给予全额补偿。强力支持医疗机构发展中医中药事业，弘扬中华传统文化，运用中医中药辨证施治优势弥补和替代西医的部分不足，积极鼓励农民群众恢复看中医吃中药的良好传统，推进中西医学文化融合治疗方法结合技术优势互补。

5惠妇幼。参合农民育龄妇女县级住院分娩补助在150元的基础上适度提高，与降消项目紧密结合，制定县、乡住院分娩临床路径服务规范，全方位确定服务项目与质量标准，测算定额付费标准，实行农村孕产妇住院分娩定额付费管理，由妇幼保健降消项目补助和新农合补助全额补偿，使农民享受免费住院分娩服务。未参合新生儿允许随母亲办理参合缴费手续，当年享受住院和门诊补偿政策，使农村孩子一出生就享受到新农合政策的照顾。

三、推进门诊统筹补偿试点工作，扩大农民门诊补偿“治小病”受益程度

新农合门诊统筹补偿试点工作，应按照基金增长为前提逐步扩大受益面提高受益度的思路，重点照顾长期服药治疗的慢病人群，兼顾普通门诊费用统筹补偿标准的适度调升。

1重点照顾慢病。扩大慢性非传染性疾病门诊费用补偿病种和人群，适度提高补偿标准，照顾高血压、糖尿病、肾病、重性精神病、风湿类风湿、癌症晚期、强直性脊柱炎、慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、肺心病、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、中风后遗症、弛缓性四肢瘫痪、肝硬化、血栓闭塞性脉管炎等慢病患者，支持规范治疗规律用药，有效控制血压、血糖水平，减轻对心、脑、肾、眼等靶器官的损害，防止心脏病、脑卒中等并发症和合并症的发生，开展冬病夏治活动，减缓病情发展，提高慢病人群生活质量，减少住院治疗的机会，减轻医疗消费消费负担。农村独生子女领证户和二女节育户住院患者费用补偿比例适度高于普通农户。

2普惠参合农民。适度增加普通门诊统筹补偿基金，补偿比例要逐步提高到与住院费用实际补偿比持平或略高，按照人均筹资水平继续实行以家庭为单位封顶消费，对定点医疗机构实行总额预算付费制度，确保门诊基金安全。

3支持中医中药。鼓励参合农民运用中医中药治疗常见病多发病，农村中医适宜技术和各类中药费用全额予以补偿。

四、大力实施农民健康管理“治未病”工程，深入推进新农合农民健康保障模式跨越式发展

1合力推进跨越。县卫生局要认真组织实施农村居民健康管理工程，制定年度工作实施方案，协调组织县合管局、疾控中心、妇幼保健院及各乡镇卫生院、村卫生所，把现代健康管理新理念和祖国传统医学“治未病”思想运用于维护促进全县广大农村居民健康的具体服务实践之中，更加深入地落实好对农民健康“体检监测一生、建档记录一生、评估指导一生、教育干预一生，跟踪随访一生”生命全程全息健康保障服务，为农村生产力健康发展保驾护航。

2乡镇主动配合。各乡镇政府要制定本乡镇农民健康管理工程年度实施方案，组织本乡镇卫生院、所和村委会，相互配合通力协作，全面落实本乡镇农民健康管理健康体检、健康建档、评估指导、教育干预、跟踪随访各项服务，提高农民健康水平。

3开发档案效益。县合管局要继续做好建立农村居民健康档案试点工作，采取随机抽村抽社入户核对信息的方法,对年各乡镇建立的农村居民健康档案要进行一次全面验收。承担建档任务的乡镇卫生院要高度重视此项工作,经验收合格的档案要尽快实施甘肃省城乡居民健康档案管理系统录入工作,争取在9月底前完成。凡验收不合格的档案均不得录入系统，并不予拨付本乡镇相关工作补助经费，且必须组织乡、村卫生人员进行入户核对，全面纠正错误信息，5月下旬接受再次验收，验收合格后再许录入信息，并按程序拨核相关工作经费。信息录入工作完成后，县合管局要负责衔接邀请有资质的医学院校相关专业机构和专家，对农村居民健康档案信息进行全面统计分析研究，争取年内拿出《县农村居民健康档案信息分析研究报告》或相关专题报告，为政府农村卫生决策提供科学依据。此项研究相关工作经费由财政局安排解决。

4做好五项服务。县合管局要按照农村居民每三年体检一次的思路，合理安排参合农民健康体检基金，支持农村公共卫生服务均等化发展，保证农村老年人、妇女、儿童、劳动力人群三年享受一轮体检服务，持续采集健康信息，持续监测健康状态。随着基层医疗卫生机构药品零差率制度的实施，将原体检收费标准优惠40%政策调整为20%并适度提高体检补偿标准。

健康管理定点机构要以“扩大农村健康人群缩小农村疾病人群”为目标，切实转变服务理念和方式，主动管理农民健康，提升农民健康水平，提高农民生活质量，减轻农民医疗消费负担。要扎扎实实地为参合农民全面提供健康信息采集门诊检查、健康建档、健康评估指导、健康教育干预和疾病跟踪随访五项服务，不断提高服务水准。

建立健全良好运行包村责任医师制度，全面掌握各村农民健康状态，明确农民健康管理服务目标；合理配置健康体检套餐，公布体检流程，扎实做好健康体检服务，全面客观准确及时地填写《农民健康信息采集动态记录》表格；对农民个体和群体的健康进行全面的监测、分析、评估,形成《农民健康评估指导方案报告》提供合理的健康咨询和指导；扎实做好主要慢性非传染性疾病人群的跟踪随访干预服务，紧密结合慢病门诊补偿政策的落实，指导患者规范治疗规律用药，预防控制并发症、合并症的发生，有效提高各类慢病患者的生活质量；县广电局、合管局、疾控中心、妇幼保健院及各乡镇卫生院要按照各自职能特点，以健康条为重点内容，运用电视、新农村资讯、手册、传单、入村入社媒体播放、集中宣讲等适用方式，扎实开展健康教育工作，广泛普及健康科普知识，提高农民健康意识、基本健康素养和健康管理能力，转变不良生活方式，提升群体健康水平。

5升级信息系统。县合管局要按照省卫生厅的要求，认真研究提出健康档案信息系统功能升级需求，提升健康档案与居民健康管理信息化水平。要把城乡居民健康档案管理信息系统，建成一个即符合国家规范要求又符合农村健康需求，即有健康档案电子化功能，又有健康评估指导报告、跟踪随访提示、记录、全程分析、健康教育干预规划、内容、实施效果评价、社区人群健康综合评估等功能的健康管理系统。为下一步实现新农合管理系统、乡村医疗机构管理HIS系统、居民健康管理系统三个系统对接，形成政府卫生管理信息系统建好基础平台。

五、强化定点医疗机构监管措施，提高服务质量控制医疗费用提升基金效益

1执行《服务合同》严格审核监控。依照《服务合同》约定，对定点医疗机构的住院、门诊和健康体检费用报销资料进行严格审核，逐月及时反馈审核中发现的不合理问题。继续落实总额控制、平均住院费用控制、自费费用比例和住院天数控制制度，对定点医疗机构住院费用的重点指标进行月监测、月反馈、月整改制度。严格执行定点医疗机构准入退出制度，实行动态管理。

2实施在线监控，开展现场督查。利用新农合管理信息平台，实施网络在线监控，及时观察参合农民住院和门诊就医情况，及时汇总费用报销情况，定期分析基金运行情况。结合在线监控，深入现场开展定期和随机督查，重点落实十查十防”制度，加大督查力度和频次，年内查房市级不少于次，县级不少于24次，乡级不少于次。乡镇合管办和卫生院要加强对村卫生所的监督管理，规范服务行为,提高服务质量。

3即时结报直补，方便农民群众。定点医疗机构要严格执行“一站式”垫付直报制度，及时登记住院患者信息，认真核对参合身份，准确核定补偿范围，严格执行补偿标准，严格把好住院指征关，杜绝虚挂床位住院、门诊转住院和放宽指征住院行为。

4落实公开公示，接受群众监督。合管局要及时公布合作医疗补偿政策、补偿标准及补偿程序，定期向社会公示合作医疗基金的收支使用情况。乡（镇）政府和村委会要每月在乡（镇）政务公开栏、村务公开栏公示辖区内参合农民补偿情况。各定点医疗机构要在农民就医时实行一日清单和补偿签名告知制度，每月将补偿情况进行公示，接受社会监督和群众监督，确保基金使用的公开性、公正性。

5运行封闭机制，确保基金安全。持续强化“财政专帐管基金，银行专户控基金，合管审核报基金，财政复审拨基金，审计监督保基金”新农合基金监管运行机制，确保基金安全封闭运行。县审计局要安排完成新农合基金年度审计工作，并予公开审计结果。各乡镇政府、财政、卫生、合管、农行要严格执行新农合基金管理办法和基金财务核算制度，从基金筹集、上解、管理、使用等各个环节确保新农合基金安全、公正、合理、效益。

强化管理培训，提升服务能力。县合管局要不断加强对乡（镇）主管领导、乡合管办工作人员、定点医疗机构负责人、合管科主任、健康管理科工作人员的培训工作。要通过管理知识和业务知识的培训，努力提高管理水平和业务能力，发挥好对本乡镇定点医疗机构的就近监管作用，严格覆行住院审批、查房工作，认真做好住院、门诊、健康体检费用初审工作，切实把好医疗机构监管第一关。要重点强化服务理念培训、服务能力培训和农村卫生人员的职业发展方向培训，帮助尽快适应新医改的对基层卫生机构和卫生人员的新要求，使服务理念由“以病人为中心”向“以人的健康为中心”转变，服务方式由被动式服务向主动式服务转变，为我县新农合制度的健康发展夯实管理基础、理念基础、服务基础。

建设乡村HIS完善系统功能。尽快实施乡、村定点医疗机构HIS管理系统建设，通过实现门诊服务、住院服务、辅助检查、药品入出库与药房零售、划价与收费、处方病历电子化、财务核算、各项统计等业务的全方位信息化管理，规范各项业务流程，提升乡村定点医疗机构的内部管理效能，提升新农合医疗机构监管品位。

8完善一卡通管理，拓展一卡通服务。合管局要按照省合管中心新农合“一卡通”试点项目工作的安排部署，与农行密切配合通力协作，扩展金穗惠农服务点，今年争取使金穗惠农服务点达到235个，覆盖率达到92%实现基本覆盖乡村的目标。完成剩余部分开卡信息核对和写卡发卡工作。完善“一卡通”管理工作，实现住院费用补偿、门诊费用补偿、体检费用补偿、健康管理服务、健康档案查询及各项服务监督“六大功能”积极衔接农行省分行开发通过转账电话刷卡交纳门诊自付费用信息与新农合省级平台接口传输功能，制约医疗机构不规范行为的同时，最大程度的为参合农民提供便捷程序，进一步提升新农合科学化、规范化和精细化管理品位。

9预付周转资金，支持正常运行。支持定点医疗机构收支两条线管理改革的推行，试行预付周转金制度。按照各定点医疗机构上年度住院补偿费用月平均数，向各定点医疗机构预拨2个月的周转金，用于参合人员住院费用补偿垫付，保证参合农民住院费用实时结算和转外就医住院补偿资金及时领取，保证医疗机构收入按财政局要求及时上解。

10改革支付方式，控制医疗费用。按照《县新农合支付方式改革实施方案（试行）实行总额预算付费、按病种付费和按项目付费三种方式相结合的混合模式，严格实行单病种定额管理。定点医疗机构要每月统计例均住院费用、例均住院天数、自费费用比例、实际补偿比例等指标，密切观察医疗服务成本、服务质量效率、农民满意度等动态变化情况，对相关指标的变化情况及时、科学、合理的进行分析。合管局要加强监测，每月对各项统计指标进行汇总分析比较，及时解决突出问题。每季度召开一次新农合专家组专题讨论会，对运行过程中出现的相关问题及各项指标的变化情况进行分析，合理调整单病种补偿定额，逐步完善新农合支付方式。通过支付方式的改革，促进医疗机构规范医疗服务行为，提高服务质量，降低成本增加效益，合理控制医疗费用，减轻农民消费负担，提高基金使用效益。

简化转诊程序，指导合理转诊。县合管局要按照“看好病、少花钱、多补偿、少跑路、更方便”服务理念指导参合患者逐级转诊。因病情需要、医疗机构诊疗技术和设备所限、无条件开展的手术治疗和非手术治疗的患者，凡市内定点医疗机构能够治疗的不再办理转诊指导备案手续直接就医治疗；凡需直接由县级转往省级或省外住院治疗的由医疗机构填写《县新农合患者转诊指导备案表》指导患者家属到合管局，由合管局转诊指导工作人员通过咨询后确定就诊医院，办理转诊指导登记备案手续；由市级转往省级或省外的由医疗机构填写《县新农合患者转诊指导备案表》交由患者家属发送电子扫描文件到县合管局办理转诊指导备案手续。凡未办理转诊转院手续直接到县外医疗机构住院的允许按同级别医疗机构补偿政策降低10%补偿比例予以补偿（如按保底比例补偿，则保底比例降低10%

控制例均费用，减轻医疗负担。随着卫生改革工作的深入推进，县政府落实了县级医疗机构床位补助翻番、中医床位补助增加、乡镇卫生院人员工资全额供给、公共卫生服务补助经费等支持政策，目的就是为了通过政府责任的落实提升卫生事业的公益性质，逐步解决医疗机构追求经济利益最大化加重城乡居民医疗消费负担的问题。因此，各级定点医疗机构必须要有清醒的认识，切实加强次均门诊费用和例均住院费用控制，积极试行临床路径管理，强化内部运行成本核算，实施精细化管理，对于次均门诊费用、平均处方负担额、例均住院费用、例均住院天数、患者自费费用比例的指标逐月监测分析，必须拿出降低居民医疗消费负担的具体成效。县合管局必须依照《服务合同》约定，对例均住院费用、例均住院天数、患者自费费用比例不合理增长的医疗机构实施相应处理。

六、深入落实新农合政策宣教措施，全力落实年农民参合筹资任务

1广泛开展宣教，覆盖村社农户。各乡镇政府、卫生局、广电局、合管局及定点医疗机构要发挥各自职能，充分利用《新农村咨询》会议培训、制作播放专题片、发放宣传资料、入户宣传、专栏刊出、书写墙体标语等形式深入持续地开展宣教活动，使新农合补偿政策、规章制度、受益成效、办事程序等重点内容入村、入社、入户，做到家喻户晓，反复强化参合农民的健康风险意识、自我管理意识、互助共济意识。

2搞好筹资服务，完成筹资任务。县财政局要负责组织做好农民参合筹资工作，各乡镇政府要按期完成本乡镇筹资任务。年度农民个人缴费标准仍为每人30元，参合对象仍为户籍在农村的全部农村居民。收缴原则为“整户参合、户不漏人”收缴时间自即日至月31日。收缴目标以年度县统计局统计农业人口数为基数，以乡镇为单位达到95%以上。各乡镇要高度重视认真搞好农民个人参合资金收缴服务工作,积极探索适宜高效的筹资方式,及时收缴上解农民个人参合资金，确保按期完成收缴上解任务。

3落实救助政策，资助困难农户。县民政局要负责落实好农村五保户、低保户、农村计生两户等困难农户的参合资助工作，缴纳救助对象个人应负担的全部或部分参合资金。各乡镇要认真配合，核实确定资助参合对象，月10日前上报资助参合花名册于县民政局，月30日前民政局核定资助参合对象，9月30日前落实资助参合资金，将全额资助参合人员的资助资金直接拨入新农合收入专户，资助参合对象不再缴纳参合资金，将非全额资助参合人员的资助部分资金拨至农民“一卡通”帐户，由本人按每人30元标准直接向乡政府交费。

4规范使用票册，做好参合信息。各乡镇政府合管办要指导各村委会做好农民参合资金收缴具体业务，及时汇总上报参合资金收缴进度统计报表，规范使用《参合资金登记管理册》做好参合人员和资金收缴登记，出具省财政厅监制的新农合缴费专用票据。乡镇合管办于月30日前全面完成参合信息录入工作，严格杜绝漏报、误报、错报、迟报现象发生，确保参合人员信息完整真实准确。

医保基金管理实施方案范文第2篇

案情介绍

近两年浙江省宁波市社会保障领域发生了三起典型的贪污犯罪案件，分别是马斌贪污失业救济金案、杨晓东贪污养老保险金案与施岳明贪污农村合作医疗金案。

马斌出生于1984年，大学文化。2008年，马斌以劳务派遣方式进入浙江省宁波保税区（出口加工区），担任社会保险管理处申报征缴、待遇审核一职。主要负责失业保险救济金、生育保险金的受理和审核造册工作，并由其汇总救济金的发放对象与账户信息，形成报盘文件后交给出纳支付。马斌爱面子，出手大方，但刚参加工作不久，囊中羞涩，于是盯上了自己管理的社保资金。2009年11月至2010年9月不到一年时间，马斌利用职务便利，在失业保险救济金受理、审核、报盘等工作过程中，多次从“就业管理服务系统”里随意挑选一些失业人员名单虚增到报盘文件里，并填上自己控制的银行账户，报给出纳，从而以虚增人数、伪造账户、虚假入账等方式共骗领失业保险救济金19万余元。马斌为掩饰犯罪，每次虚增后会及时删除相关信息。

比马斌大四岁的杨晓东大专毕业，原系宁波市鄞州区养老保险管理中心工作人员，自2001年起负责办理养老保险金发放工作。杨晓东热衷于投资，但是缺乏资金。于是，2005年起，杨晓东开始利用办理养老保险金发放工作的职务便利，先后虚构了35个养老保险账户，逐月冒领养老保险金用于投资。2007年杨晓东辞职，但仍继续冒领，直至2010年11月，共冒领养老保险金380万余元。

与前两人不同，施岳明出生于1954年，高中文凭，原系浙江省余姚市马渚镇医管办工作人员，负责辖区内农村合作医疗个人统筹资金收集、人数统计、住院费用初审、报结等业务。2005年，施岳明发现，投过商业险的新农医参保人员报销住院费时，只需凭加盖保险公司理赔章的医疗资料复印件即可报审，于是动起了赚钱的歪脑筋。他采用伪造住院报销资料复印件、私刻保险理赔章的手段，通过了该市医管中心的审核，然后利用镇医管办财务管理漏洞，骗领农村合作医疗保险金。2005年4月至2011年4月期间，施岳明通过上述手段共骗取合作医疗金68万余元。

案情分析

基层社保领域贪污挪用公款犯罪，其犯案特征与手法都较为相似，具有一些共性特征。

小职务、大问题。犯罪人员都在基层社会保障部门从事申报受理、审核登记、钱款发放等具体事务，部门不大，职务也不高，但他们管理着与千家万户利益密切相关的社保资金，工作岗位是事关国计民生的特殊领域，因其违法犯罪行为而造成公共资金的损失，自然会对社会和谐稳定造成较大的负面影响。上述三案中犯罪人员都采用了虚构、伪造社保账户资料等手段，涉及人员众多，犯罪数额巨大，暴露了部分基层政府管理社保资金能力的不足，社会不良影响较大。

小金额、多次数。养老保险金、医疗保险金等社保资金一般都面向社会不特定人群，具有单笔金额小、次数多、连续性的特点，这些特征相应体现在了该领域的贪污犯罪案件上。马斌虚报55人次，平均每笔冒领失业救济金约3500元；杨晓东虚构35个养老金账户，数年间逐月冒领养老金，每个账户冒领总额从7万余元至13万余元不等，虽然犯罪总数额巨大，但时间周期长，分摊到每笔冒领数不过千元，从整个过程看仍属细水长流型；施岳明骗取87人次，从其犯罪事实看，每次金额也多为三五千元。

虚报冒领，方法类同。三案皆为侵吞型的贪利犯罪，犯罪人员在履行职责过程中，观察到监管方面存在的不足，见利眼开，利用管理社会账户等职务之便，采用虚构社保账户或伪造资料等手段虚报冒领公共资金。马斌和杨晓东都是通过虚构社保账户的手段冒领公共资金；施岳明则是通过伪造报销资料手段骗取农村合作医疗金。

手段简单，隐蔽性弱。“虚报冒领”的骗取型犯罪，一般都需伪造财务信息，会在账目上留下账实不符的“蛛丝马迹”。上述三案件的骗取手段较为直接简单，账目漏洞明显，只要认真检查，监管到位，都易被发现。从案件发生经过看，虽都由偶然事件引发，但因财务账目一直存在明显漏洞，案发又有其必然性。马斌因交通事故待岗休养，代岗人员接手后发现账实不符遂导致案发。杨晓东的犯罪事实是其原单位在一次迎接上级检查，梳理账目时发现的。施岳明贪污案中，因邻市发现虚假住院医疗发票，该市医管中心在自查时发现了一张住院号相同但人名不同的医疗发票复印件，该张发票复印件正是由施岳明经手，从而揪出了这个犯罪分子。

问题症结

症结一：“25”现象与“末班车”现象

犯罪人员个体特殊情况与犯罪发生有内在逻辑关系。三名犯罪人员的年龄结构和工作岗位状况与其走上犯罪道路存在一定的关联性。马斌和杨晓东都受到高等教育，但由于涉世未深，阅历不足，道德素养不高，法律意识淡薄，崇尚财富，迷失于对财富的追求之中。走上工作岗位不久就开始实施侵吞公共财产，属于典型的“25岁”犯罪现象。而马斌的身份则更具有特殊性，马斌属劳务派遣人员，被违规安排在国有单位的管理岗位上，与正式编制的同事相比，福利待遇相对较低，收入不能反映其劳动价值，且缺少个人成长上升空间，职业归属感不强，较易诱引职务犯罪。而施岳明着手实施贪污犯罪时，已年届五十，且身处基层，文化程度不高，个人素质一般，仕途上已没有上升空间，所以起了弄权谋私以金钱弥补的念头，属于明显的“末班车”现象。

症结二：人事矛盾 缺乏管理

基层人事矛盾、管理较弱是内生性的致罪因素。一些基层单位由于认识和能力上的不足，财务管理总体水平不高，特别对人手不足的小单位、小部门，更容易因制衡机制不完善、监管不到位而引发职务犯罪。马斌贪污案中，宁波保税区（出口加工区）社会保险管理处因编制、人员不足而以劳务派遣渠道引入马斌，将其充实到管理岗位也属无奈之举，这种“同工不同酬”的现象对道德素质本就不高的马斌来说，起到了强化不轨心理的负面作用，为他走向犯罪道路埋下了伏笔。因此当马斌发现了失业救济金发放环节的监管漏洞，立即就向公共资金伸出罪恶之手，、满足物欲自然成了他选择的捷径。而监管不到位更是马斌犯罪得逞的重要原因，如果出纳对最终报盘文件进行严格审核，单位对资金发放情况定期核查，就能有效阻断马斌贪污犯罪的发生。基层人事矛盾是一个较为普遍的现象，如果管理再跟不上，则较易引发职务犯罪。

症结三：信息管理不畅

信息沟通不畅的外延性因素给犯罪分子以可乘之机。具有关联业务的单位之间信息沟通不畅，会造成一定的管理漏洞，从而给犯罪分子以可乘之机。以施岳明贪污案为例，施岳明在经办业务中注意到：对于未投过商业险的新农医参保人员，与该市医管中心结算医疗费时，需要凭相关医疗资料原件报审；而对于同时投过商业险的新农医参保人员，因其相关医疗资料原件保留在保险公司，所以只凭加盖保险公司理赔章的医疗资料复印件即可报审。施岳明就针对两者手续上的差别，利用掌握的新农医参保人员的姓名、合作医疗号、住址信息和住院报销资料，通过复印技术张冠李戴，将没有投保商业险的新农医参保人员住院报销资料复印件，伪造成同时投过商业险的新农医参保人员住院报销资料复印件，加盖私刻的保险公司理赔章后向医管中心报销，从而骗取得手。从上述案情可以看出，医管中心与保险公司之间存在信息沟通不畅的弊病，如果两单位建立良好的信息沟通机制，使同时投过商业险的新农医参保人员理赔信息能及时从保险公司传递到医管中心，施岳明的犯罪就难以成功。

症结四：放任助推 缺乏警惕

周边人员放任助推犯罪的负面因素不可忽视。办案发现，朋友、同学、同事等周边人员的一些放任行为对马斌等人犯罪起到了助推作用，在一定程度上反映了预防职务犯罪社会整体意识和能力的不足。马斌犯罪所需的银行账户大多是从朋友、同学处借的，而马斌的这些朋友、同学社会经验缺乏，法制意识淡薄，对其借用银行账户套现这一反常行为没有丝毫应有的警惕性，从而使马斌在短期内轻松获取多个银行账户，其中马斌的朋友徐某某不但利用自己的银行卡先后五次帮助马斌套取失业救济金，而且还借了两位同事的银行卡给马斌用作犯罪。施岳明贪污案中，发放医疗保险金由镇医管办出纳负责，但出纳在这个环节没有严格按规定把好关，任凭施岳明本人在领款单上代签伪造的住院人员姓名，并领走了医疗保险金，这种明显的财务违规行为让施岳明得以迈过了最后的犯罪关口。

对策建议

对策一：增强预防宣传教育的系统性和有效性

一是加强就职教育培训力度。从马斌、杨晓东的犯罪经历看，刚刚离开校门、走入社会的年轻人群，大多经历单一，阅历不足，对法律知识了解不深，职业风险意识淡薄，容易经受不住诱惑而走上犯罪道路，因此需要加大入职培训力度，切实帮助他们树立职业风险意识，提高职业道德素养，增强预防犯罪能力。二是提高基层单位职业道德教育的实际效果。进一步改进教条化、灌输式的教育理念，创新教育方式，增强基层单位学习教育的主动性和有效性。比如：丰富内容，引入适合基层的教育讲座；拓展载体，通过网络开展菜单式的教育；编写职业道德风险防范手册，增强教育的针对性；通过以案析法等方式，增强教育的警示性等。三是增强全社会预防职务犯罪的意识和能力。加强社会化教育宣传力度，培育社会大众预防职务犯罪的意识，使之在日常工作与生活中存有一份警惕心，在防范自身陷入职务犯罪泥潭的同时，也要注意周边人群可能发生的职务犯罪行为。

对策二：完善内控管理

一是针对基层社保部门职务犯罪案件发生情况，相关部门应对人员安排、岗位设置、管理制度等方面进行一次全面彻底的调研排摸，确定权力运行存在的风险点，找准防范目标。二是强化内控制度的制定和内控工作的协调，健全社保资金支付的经办、复审、审核、审批等环节制衡机制，优化岗位设置和人员配备，杜绝一人多岗、办审不分、收支不分等违规现象。三是加大对社保资金的专项审计核查力度。定期核查收支数据，及时发现社保资金管理中存在的疏漏与违规之处，从源头上消除苗头性问题，确保财务数据真实、准确和完整。四是推行轮岗制或强制休假制。重要岗位工作人员的任期不宜过长，实行定期换岗，增强岗位的流动性。因客观原因无法定期轮岗的，需要实行强制休假制，起到类似轮岗的作用，震慑阻断意图不轨者的邪念。

对策三：畅通社保资金管理信息

一是单位内部需要运用信息技术对社保资金收支业务实行监管。设置计算机系统自动记录功能，建立信息定期对比制度，对操作信息进行检查核对，充分发挥信息技术系统的制约功能，防止出现诸如马斌那样在计算机管理系统中擅自修改信息的不轨行为。二是建立健全部门之间的信息沟通机制。存在关联业务的部门之间需要加强信息沟通，定期对关联信息进行核对，防止因信息传递不畅而出现管理漏洞。三是逐步推进社保资金信息化平台建设，建立功能齐全、规范有序的社会保障信息网络，主动接受社会监督，提高社保资金管理的透明度。

对策四：职能部门应加大专门监督力度

财政、审计等职能部门要定期和不定期地对社保资金的日常管理运行情况进行检查审计，发现违规现象认真进行督促整改，发现犯罪行为及时移送司法部门。检察机关也应针对社保领域职务犯罪发生的特点，加强对该领域的法律监督力度，通过查办和预防手段保障社保资金的管理安全。

社保监督举报受理工作流程

本工作流程依据《社会保险基金监督举报工作管理办法》（劳动和社会保障部令第11号）制定。公民、法人和其他社会组织有权对养老保险基金、医疗保险基金、失业保险基金、工伤保险基金、生育保险基金收支、管理方面的违法违纪行为进行检举、控告。县级以上各级人民政府劳动保障行政部门负责社会保险基金监督的机构（以下简称监督机构）具体承办举报受理和办理工作。

1.举报人可以当面举报，也可以通过电话、电报、传真、信函或其他书面方式举报。

2.监督机构受理当面举报，应当指定专人接待，做好笔录，必要时可以录音。笔录应由举报人签名或者盖章，但举报人可以不留姓名或拒绝录音。监督机构受理电报、传真、信函和其他书面方式的举报，指定专人拆阅 、登记。对内容不详的署名举报，应当及时约请举报人面谈或通过其他方式索取补充材料。

3.对涉及重大问题和紧急事项的举报，监督机构应当立即向有关领导报告，并在职责范围内依法采取必要措施。对不属于受理范围的举报，监督机构应当告知举报人向有处理权的单位反映，或者将举报材料及时移送有处理权的单位。

4.凡符合受理范围的举报，监督机构应当自受理举报之日起30日内办结。情况复杂的可以适当延长，但最长不得超过60日。

医保基金管理实施方案范文第3篇

1.对档案管理工作缺乏足够重视

做好医院档案管理工作对于医院各项工作的顺利开展都具有极为重要的现实意义，顺利开展医院档案管理工作不仅利于医院医疗事业获得巨大的经济效益和社会效益，而且关系到众多患者的健康乃至生命安全。然而，当前一些医院对于档案管理工作缺乏正确认识，只将档案管理看成简单的病历资料的搜集和保存，认为档案管理工作的意义不大，不能充分认识档案管理工作的重要性和必要性，继而严重制约了医院各项工作的有序开展。

2.档案管理制度不够健全和完善

档案管理对于是否归档的材料信息缺乏明确的内容界定，日常监督、检查与考核很难得到落实，档案资料信息的收集不全集中于医院系统中，国家卫生行政部门已经制定了适应医院发展需要的、较为完善的管理制度及各类人员的职责范畴，而关于档案管理的制度和相关职责却未加设定，同时也缺乏相关的监督、检查及考核措施。在医院的目标管理考核体系中，也并未将档案管理纳入目标考核的范畴，自上而下整体上存在着无视档案管理的现象，致使医院的综合管理工作呈现较为混乱的状态，不利于医院全面工作的正常开展。

3.档案管理工作软、硬件设施资金投入不足

随着新医改的进一步深化，各医院的基础设施、软硬件设施已经无法满足于医院自身不断发展的需要，由于资金投入不足，当前门诊、急诊及住院病房等基础设施较为薄弱，便出现了医疗用房不足的现象，甚至档案管理库房被肆意占用，乃至达到不能正常开展工作的程度。同时，也由于缺乏资金投入，造成档案管理设备及技术手段相对滞后，一部分档案得不到合理有效保存，出现年年倒柜的耗费人力、财力的现象，也抑制了档案管理工作的高效发展。

4.档案管理人员综合素质较差

档案管理人员的综合素质直接影响到档案管理工作水平，医院管理专业人员队伍中，仍缺乏专业性强的档案管理人员，档案管理人员在文化程度、知识水平、业务能力方面都参差不齐。而且，大部分档案管理人员一直固守传统的档案管理模式，管理观念及管理水平已经无法适应新医改发展的基本需求，档案管理缺乏活力和创新机制。

二、强化医院档案管理工作的对策

加强医院档案管理工作应从提高档案管理人员的综合素质、强化档案管理意识、实现档案管理的标准化、信息化等方面入手。

1.必须提高对于档案管理工作的认识

档案管理工作是一项长期的服务性综合管理工作，因此，应自上而下提高对档案工作的认识。必须认真贯彻《档案法》，调整和更新档案管理理念。档案部门也应加强对于档案管理工作的宣传力度，通过宣传，扩大档案工作的影响力，使全院上下充分认识档案工作的重要性，杜绝各部门无视或忽视档案资料的现象，全面提高档案管理意识。

2.将档案工作纳入医院综合管理工作之中

必须将档案管理工作纳入医院日常管理工作的重要议事日程，建立和完善档案管理工作的长效机制。力求做到“三纳入”和“四同时”，“三纳入”是指纳入医院规划和计划、纳入档案管理制度、纳入相关人员的职责范畴；“四同时”是指在布置、检查、总结和验收其他各项工作的同时，必须抓好档案管理的布置、检查、总结和验收工作。必须将档案管理工作作为医院发展的核心内容来抓，与医院建设和各项业务工作同步规划和同步发展，以便更好推进医院各项工作的顺利、有序开展。

3.建立和完善档案管理工作制度

要确保档案管理工作的健康、有序开展，必须建立和完善档案管理工作制度。医院档案管理部门应认真贯彻和执行国家制定的相关档案工作的法律、法规，并结合医院实际发展情况制定一系列的档案管理制度，如收集制度、整理制度、归档制度、借阅登记制度、统计制度、鉴定销毁制度等，使收集有范围，整理有标准，借阅有规定，管理有措施。同时，有效构建以院长为第一责任人的档案管理模式，各部门设立兼职档案员，依照档案管理制度做好本部门档案管理工作，形成完善的系统化档案管理网络。

4.加大档案管理工作资金投入

加大资金投入，有效改善档案管理的设施及提升技术水平是实现档案管理信息化的基础条件。首先，逐渐改善档案管理的基础设施及相关保护措施，比如档案库房的空调、除湿设备，防火、灭火设备，高效灭虫、灭鼠设备，全面实现档案的现代化高效管理。其次，投入资金，全面引入和发挥计算机网络技术，提高管理效率。第三，对档案管理人员进行岗位培训必须有必要的资金支持。

5.建立或完善电子档案

电子档案的建立使档案管理工作变得更为方便、快捷和高效，使以前耗时耗力的档案管理工作变得异常省时省力，使档案信息的收集、处理、保存和利用均能获得事半功倍的积极效果，大大提高了档案管理的工作效率和管理水平。医院必须建立或完善电子档案，利用计算机技术进行医院档案信息的收集、传递、保存和开发利用，将档案信息资源做好具体分类，如可分为基建管理、业务管理、行政管理、患者信息等诸方面，录入计算机软件系统中，确保档案完整、准确、真实。

6.全面提高档案管理人员的综合素质

首先，应定期或不定期组织档案管理人员的业务培训和继续教育工作，促使档案管理人员不断努力学习新知识、新技术，真正掌握档案现代化管理的综合技能，逐步形成系统化、全方位、立体化的档案管理体系，使医院档案信息资源为医院发展提供全面服务。其次，深入了解和掌握临床一线的医疗情况、科研发展对于档案信息管理的基本需求，不断总结和改进档案管理工作，以最大化推进档案管理水平的提高。

7.开发医院档案信息资源，服务社会

由于医院全面工作运营开展过程中形成的各类文件、决议、方案、合同、协议等重要资料，真实反映了医院各个时期的发展历程，具有很重要的查考价值。因此，档案管理人员必须积极树立较强的服务意识，明确内容归档范畴，多渠道、多途径开发档案信息资源，不断提高档案管理质量和强化服务意识，力求为医疗服务和医学科研提供全面服务。组织开展各种编研活动，精心编写各类专题汇编，并在医院网站上各类信息，实现档案信息资源共享，为医院争创优秀医院提供完整、真实、可靠的参考依据，提高档案信息资源的利用率。

三、结语

医保基金管理实施方案范文第4篇

新农合基金预算是新农合经办机构根据实施方案的要求，按照“以收定支，收支平衡”的基本原则，为完成新农合基金的筹集计划和合理使用基金的任务而编制的年度基金收支计划。经办机构年初应该根据新农合基金的特点和要求，遵行政策性、可靠性、合理性、完整性、保证重点性等原则编制基金支出预算。在编制预算时，必须坚持以收定支，收支平衡，统筹兼顾，使预算基金略有节余，不得编制赤字预算；新农合经办机构将预算草案报经县(市)级卫生、财政部门备案、批准，并严格按照批准的预算执行，工作中认真分析基金的收支情况，定期向同级财政和卫生部门报告预算执行情况。财政和卫生部门应逐级汇总上报预算执行情况，并加强基金监管，发现问题应立即采取措施解决。通过对往年基金支出情况分析，根据预计筹资标准和实施方案对原预算方案进行适当调整，再逐级备案、批准，调整后的预算仍要保持收支平衡。合理、有效的预算计划能为新农合基金安全使用提供保障。

二、加强基金筹集管理，确保基金足额到位

新农合基金筹集实行农民个人缴费(含集体扶持缴纳，目前个别经济条件好的乡镇村组为农民缴纳部分参合费)和政府财政补助相结合的原则。新农合制度自2003年运行以来，存在多种不同的基金收缴方式，随着制度和措施的完善，目前大多地区采用代收代缴方式，即：首先，县级政府和新农合经办机构共同拟定当地新农合制度实施方案；其次，乡(镇、街道)根据实施方案要求完成农民个人缴费的收费工作；然后，乡(镇、街道)负责新农合工作的人员将代收的农民个人缴费足额缴入财政局社保基金专户；各级财政补助按政策和制度要求在规定时间内将补助资金直接拨付到县财政局社保基金专户。在筹集农民个人缴费过程中，存在乱收费、挪用和为完成参合率而弄虚作假行为。为避免乱收费行为的发生，在新农合基金收缴前，由财政部门统一印制定额收据分发到各乡镇，各乡镇收缴参合费人员执定额收据收取参合费；为避免挪用行为发生，要求各乡镇在规定时间内将参合缴费足额缴入财政专户，任何地方、部门、单位、个人不得截留挪用，否则视情况严重性追究刑事责任；新农合政策和制度要求农民自愿参合，不得强制、摊派参合，更不能弄虚作假，骗取国家财政补助。各级政府和财政部门应根据制度要求，按时、足额配套补助资金，确保新农合补偿支出。做好新农合基金筹集工作，才能保证当年新农合报销补偿支出，才能保证参合农民及时受益。

三、加强基金资产负债管理，确保基金有效使用

资产是指新农合经办机构在基金运行过程中形成的现金、银行存款(包括财政专户存款、支出户存款)和暂付款等。新农合经办机构应按有关规定建立健全银行存款和现金的内部控制管理制度；应按有关部门的管理要求在国有商业银行开设银行存款账户；现金的收付和管理要严格遵守国务院的《现金管理暂行条例》中的有关规定；应按月和开户银行对账，保证账账、账款相符。以辽宁省某县为例，在补偿支出过程中，经办机构工作人员不直接接触现金，在结算医院垫付款结算时为其开具转账支票，在结算参合农民域外就医和门诊药费补偿时开具现金支票，参合农民执现金支票到银行取款，确保了基金的安全使用。负债是指基金运行过程中形成的暂存款和临时借款等，负债应谨慎发生，定期处理，及时结清。目前，经办机构存在的负债一般是给定点医疗机构拨付的周转金，能够及时结清。在新农合基金筹资水平有限的情况下，经办机构应做好基金资产负债的管理，以保证新农合的正常运转。

四、加强基金分配和使用管理，确保基金合理支出

新农合基金支出按用途分为医疗基金支出、风险基金支出。医疗基金支出指按规定的限额和补偿比例用医疗基金支付的住院和门诊医药费用补偿支出、大病保险缴费支出；风险基金支出是指由于新农合基金非正常超支而造成基金临时周转困难等而动用风险基金所发生的支出。新农合基金支出管理的原则是“以收定支、收支平衡、保障适度、逐步调整、略有节余”。统筹地区应该根据当地经济发展水平、卫生事业发展状况、近几年参合农民住院率和新农合基金支出情况等方面因素制定符合当地实际情况的新农合实施方案，一般政策规定住院基金支出70%，门诊基金支出25%，大病保险缴费支出5%。新农合实施方案是制度顺利运行的有力保障，合理并符合当地实际情况的实施方案，即保证了基金的安全，又使广大参合农民最大程度受益。加强新农合基金安全、合理使用，定点医疗机构是个关键因素，新农合经办机构要对申请定点的医疗机构进行严格审查，对符合定点标准的医院给予定点，以确保定点医院合理合规进行医疗服务和落实新农合实施方案。新农合基金使用的基本要求是封闭运行，财政部门应在规定的银行设立基金专户，所有新农合资金收入全部存入财政专户；经办机构在规定的银行设立基金支出户，做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，基金收支分离、管办公开。基金的分配和使用是新农合基金管理中最重要的环节，是新农合制度顺利开展的保障；基金使用的合理与否体现参合农民的受益程度，体现国家政策的惠民程度。

五、加强基金结余管理，确保基金安全完整

基金结余是指当年基金收支相抵后的期末余额，正值为结余，负值为超支。新农合基金结余包括医疗基金结余和风险基金结余，医疗基金结余结转下年继续使用，风险基金结余按政策和制度要求保持在当年筹资总额的10%范围内，风险基金用于发生不可预见的突发性公共卫生事件和当年重大疾病人数增多等导致按规定应由医疗基金支付的医疗费用超支部门支出。根据相关规定，新农合基金累计结余保持在当年筹资总额的25%范围内。就目前各地区新农合开展情况来看，虽然大多地区略有节余，但随着参合农民参合意识和健康意识的提高、经济发展水平的提高、医疗服务价格的提高，新农合基金支出也在提高，给基金安全使用造成巨大压力，各统筹地区要加强新农合基金管理。如果基金当年入不敷出，需要经合作医疗管理委员会批准，动用历年滚存结余，向省级财政申请使用县本级风险基金，采取以上措施仍无法解决的，及时上报同级政府和上级主管部门。结余基金是新农合基金使用的底限，任何单位、部门和个人不得挤占、挪用结余基金，以确保基金的安全和完整。

六、加强基金决算与监管，确保基金阳光支付

医保基金管理实施方案范文第5篇

一、关于《实施方案》的形成过程及基本原则

（一）形成过程。建立城镇居民基本医疗保险制度，关系到广大人民群众的切身利益，关系到社会和谐稳定，是惠及人民群众的一件大事，是完善社会保障体系的重要内容，是保增长、保民生的重要举措。为解决城镇居民的医疗保障问题，*年7月，国务院下发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）。*年9月，*省人民政府下发了《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》，全国各地相继开展了城镇居民基本医疗保险试点工作,按照省政府的统一安排。我省从*年开始，分两批启动了城镇居民医保试点，截止*年底，已有9个设区市全面实施，参保率达到了80%以上。我市和邢台被列为第三批，今年下半年同步启动。

对于启动我市城镇居民基本医疗保险工作，市委、市政府极为重视，市委书记、市长、主管市长多次听取相关部门的汇报，对我市城镇居民基本医疗保险工作了具体要求。按照市委、市政府的要求，及时建立了由劳动保障、财政、卫生、民政、残联、桃城区政府等9个部门单位参加的城镇居民基本医疗保险联席会议制度。我们从去年开始，组织力量对我市的城镇居民人员构成、城镇居民年人均可支配收入、医疗费用支出等情况进行了调查测算，3月初组织相关人员赴*、*、*等地学习城镇居民基本医疗保险工作经验，在调查测算、交流和借鉴我省先期试点的9个设区市开展城镇居民基本医疗保险经验的基础上，根据省政府《实施意见》和我市实际，经过反复讨论、修改和论证，起草了《*市城镇居民基本医疗保险实施方案》。经过市城镇居民医疗保险联席会议反复讨论修改后，上报市政府常务会议研究通过，并报经省政府批准同意，形成了现在的《实施方案》。这个方案政府已印发正式文件，近期*日报将全文刊发。

（二）基本原则。根据国务院《指导意见》和省《实施意见》及国家、省会议精神，结合我市实际，在制定城镇居民基本医疗保险《实施方案》过程中，坚持了五条原则：

1、低水平、广覆盖原则。低水平就是在城镇居民基本医疗保险制度起步阶段，从我市实际出发，综合考虑城镇居民的基本医疗需求和家庭、财政的承受能力，确定适当的筹资标准和保障水平。广覆盖就是在全市已经实行了城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的基础上，将目前还没有医疗保障的人全部纳入保障范围，实现我市基本医疗保险的无缝隙全面覆盖。

2、保住院、保门诊大病的原则。城镇居民基本医疗保险的重点是解决城镇居民患大病看不起病，因病致贫问题。因此，我市《实施方案》明确保障的重点是参保居民住院和门诊大病医疗费用。同时，将医疗费用较高的恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝、肾移植后服用抗排异药（各类学生及18周岁及以下非在校居民还包括再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病）门诊治疗费用列入了保障范围。

3、家庭缴费与政府补助相结合的原则。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予补助。我市对所有参保居民都给予了补助，规定了具体的标准。其中，对低保对象、重度残疾人和低收入家庭中60周岁以上的老年人全部由政府给予补助，个人不缴费。

4、缴费年限与医疗保险待遇挂钩的原则。鼓励参保居民连续缴费，《实施方案》规定参保居民连续缴费每满5年，城镇居民基本医疗保险基金支付比例提高3%，累计最高不超过9%。

5、分级管理、分级负担的原则。根据我市的经济状况和城镇居民医疗消费水平，为了充分利用卫生资源、增强保障能力，《实施方案》明确了我市城镇居民基本医疗保险以市、县（市）为统筹单位，由市本级、县（市）两级统筹，实行统一政策、统一标准，同时启动，同步推进。桃城区、开发区参加市本级统筹，其余县（市）统一执行本实施方案，并根据方案的主要内容制定具体的实施细则。市本级参保人员（不含大学生）除中央、省财政补助和个人缴费外，剩余部分由市、区财政各补助50%。

二、关于《实施方案》的主要内容

《实施方案》共八章四十四条，对城镇居民基本医疗保险的参保范围、筹资标准、个人缴费和补助办法、医疗保险待遇、大额医保、管理服务等方面都作了规定。

（一）关于参保范围。根据省政府《实施意见》和*年3月26日人社部召开的全国第三批城镇居民医保启动工作视频会议规定，要拓宽城镇居民基本医疗保险的参保范围，灵活就业人员、农民工等可以自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保；关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工医保确有困难的，经批准也可以参加城镇居民医保。据此，我市确定的范围是：本行政区域内，没有参加城镇职工基本医疗保险的非从业城镇居民以及其他符合国家和省有关政策规定及文件精神的人员均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

（二）关于筹资标准。按照大数法则，城镇居民参保人数越少，相应的筹资标准应该越高，这样才能降低风险。但考虑我市的实际情况以及居民的收入水平较低，采用了较低的筹资标准。

1、成年居民的筹资标准（300元/人年）。这是参考省内其他地市的情况。全省其它十个设区市的筹资标准均在300元至390元之间，我市筹资标准选择全省最低水平每人每年300元，其中含大额医疗保险费50元。

2、未成年人筹资标准（160元/人年）。省内第一批试点市中未成年人的筹资标准在100元至160元之间；第二批试点市中未成年人的筹资标准多数在160元至180元之间。我市参考第二批试点市和邢台的情况确定了未成年人的筹资标准为每人每年160元，其中含大额医疗保险费10元。

（三）关于个人缴费和补助办法。按照家庭缴费和政府补助相结合的原则，根据我市的财政能力和家庭负担能力，《实施方案》确定了个人缴费和财政补助办法。对于市区参保人员的补助，除中央、省财政补助和个人缴费外，已启动的九个设区市和正在启动的邢台市均采取了由市、区各负担50%的办法进行补助。因此，我市也采取全省统一的市、区各负担50%的办法，具体如下：

1、正常居民。筹资标准为每人每年300元。其中个人缴费190元，剩余部分由各级财政补助。其中，中央财政40元、省财政50元、市财政10元、桃城区财政10元。

低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人，筹资标准为每人每年300元。个人不缴费，全部由各级财政补助。其中，中央财政70元、省财政80元、市财政75元、桃城区财政75元。

2、各类学生、18周岁及以下非在校居民。筹资标准为每人每年160元。其中个人缴费50元，剩余部分由各级财政补助。其中，中央财政40元、省财政50元、市财政10元、桃城区财政10元。

低保对象或重度残疾的学生、儿童，筹资标准为每人每年160元。个人不缴费，全部由各级财政补助。其中，中央财政45元、省财政55元、市财政30元、桃城区财政30元。

3、市内的在校大学生。筹资标准为每人每年160元。其中个人缴费50元，剩余部分由各级财政补助：中央财政40元、省财政50元、市财政20元。

4、属于市开发区所辖的居民。除中央、省财政补助和个人缴费外，市财政和开发区财政各负担50%。

（四）关于医疗保险待遇。城镇居民基本医疗保险基金重点用于保障参保居民的住院医疗费用和门诊大病费用支出，根据我市的筹资标准和医疗消费水平，《实施方案》确定了我市城镇居民的医疗保险待遇水平。

1、住院起付标准。起付标准是参保居民每次住院需先由个人负担的一定额度医疗费用。设起付标准主要是为了约束参保居民的住院行为。省内已启动市的起付标准都确定在200元至1000元之间。我市《实施方案》按照不同等级的医疗机构，分别确定相应的起付标准：一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务中心）为300元，二级定点医疗机构为500元，三级定点医疗机构为700元。

门诊特殊疾病起付标准：省内已启动市的起付标准都确定在500元至1200元之间。我市定为500元。

2、报销比例。城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民起付标准以上、最高支付限额以下的住院和门诊大病医疗费用。省《实施意见》要求参保居民的医疗费用可以控制在规定支付范围内50％－70％的报销水平。我市《实施方案》确定的报销比例为：一级定点医疗机构70%，二级定点医疗机构60%，三级定点医疗机构50%。确需转往异地就医的报销比例不降低。

3、年度最高支付限额。最高支付限额是在一个年度内基金支付参保居民医疗费用的累计最高额度。按照我市《实施方案》规定，年度最高支付限额为10万元，包括两部分：城镇居民基本医疗保险最高支付限额为3万元；大额医疗保险最高支付限额为7万元。今后将随着社会经济发展和财政、居民收入的提高以及城镇居民基本医疗保险基金的运行情况，对城镇居民基本医疗保险缴费标准、财政补助办法和医疗保险待遇等做出相应调整，并报市政府批准后实施。

需要说明的是：城镇居民的报销比例，从数字上讲和新农合的差别不大，但由于城镇居民的医疗需求及消费水平相对较高，并且其药品目录、诊疗项目范围较宽，一次性材料报销比例较高，转外地报销比例不降低，实际报销数额能达到10万元（其中基本医疗保险最高支付3万元，大额医疗保险最高支付7万元）。因此，城镇居民的实际待遇水平将比新农合要高。

（五）关于大额医疗保险。为了解决患大病医疗费用家庭负担困难的问题，我市《实施方案》确定在城镇居民基本医疗保险的基础上，同时建立大额医疗保险。城镇居民大额医疗保险参照城镇职工大额医疗保险的运作方式，依据大数法则和医疗保险逐步提高统筹层次的趋势，实行市级统筹，由市医疗保险经办机构统一向商业保险公司投保。所有参加城镇居民基本医疗保险的人员同时还要参加大额医疗保险，在一个结算年度内大额医疗保险最高支付限额为7万元。

三、加强组织，优化服务，确保城镇居民基本医疗保险工作顺利开展

城镇居民是分散的群体，做好城镇居民基本医疗保险工作，必须加强服务、强化管理。《实施方案》明确了市区城镇居民基本医疗保险经办工作由市医保中心负责管理，各县（市）由各县（市）的部门经办，这样可以充分利用城镇职工基本医疗保险管理体系和现有医疗卫生服务资源。同时可以增强防范风险的保障能力，更充分地发挥有限基金的作用。